Причины развития и лечение диареи после приема антибиотиков

Если у пациента, получающего курс лекарственной терапии, возникает понос после антибиотиков, всегда существует вероятность, что нарушения спровоцированы именно приемом противомикробных средств. Расстройство стула может сопровождаться лихорадкой и другими симптомами и не должно игнорироваться. О причинах развития и наиболее актуальных на сегодня методах лечения мы расскажем далее.

Почему возникает диарея от антибиотиков?

Расстройство стула является частым осложнением приема противомикробных препаратов. В основе механизма развития лежит угнетение роста нормальной флоры кишечника и колонизация слизистой оболочки патогенными штаммами – иначе, дисбактериоз. Возникает воспаление различной степени выраженности, интоксикация, нарушаются функции пищеварения:

1. Снижается расщепление углеводов.
2. Нарушается регуляция всасывания натрия и воды.
3. Усиливается моторика и транзит содержимого желудка через кишечник.

Антибиотикоассоциированной диареей (ААД) называют патологию, при которой наблюдается ≥3 эпизодов жидкого стула за 48 часов в связи с приемом противомикробных препаратов.

Патология может развиваться не только на фоне лекарственной терапии, но также спустя несколько недель (5-8) после завершения курса. В группе риска:

• дети;
• пожилые люди;
• лица, длительно пребывающие в стационаре больницы;
• пациенты с иммунодефицитом;
• люди, подвергшиеся хирургическому вмешательству;
• больные, получающие зондовое кормление.

Стать провокатором развития ААД может любой антибиотик. При этом воспалительный процесс связан с разными инфекционными агентами – наиболее агрессивным из них считают бактерию Clostridium difficile, обусловливающую формирование псевдомембранозного колита – тяжелого поражения толстого кишечника. Если возбудитель выявить не удается, говорят об идиопатической форме ААД (то есть без четко определенной причины).

Симптомы

Проявления диареи, связанной с приемом антибиотиков, могут быть разными. Описаны случаи и легкого, и тяжелого течения – вплоть до молниеносного развития колита, сопровождающегося общей интоксикацией и требующего хирургического вмешательства. Однако в современной медицинской практике принято выделять три формы тяжести течения ААД – рассмотрим их по очереди.

Легкое течение (I)

Этот вариант называют изолированной формой ААД, так как диарейный синдром не приводит к критическим нарушениям функции пищеварительной системы; больные могут сохранять трудоспособность, общее состояние практически не изменяется, поскольку нет выраженной интоксикации. Наблюдаются такие признаки как:

1. Диарея. Стул водянистый, однако не слишком обильный. Отмечается от 3 до 7 раз за сутки.
2. Боль в животе. Носит умеренный характер, не причиняет пациенту мучительных страданий. Обезвоживание (дегидратация) при этой форме ААД не наблюдается – у больного сохранен аппетит, нет рвоты и лихорадки, поэтому потери жидкости и электролитов (солей, необходимых для нормального функционирования организма) восполняются при обычном питьевом режиме и употреблении пищи. Воспаление поверхностное и при отмене провокатора (антибиотика) быстро проходит, слизистая оболочка кишечника восстанавливается.

Среднетяжелое течение (II)

В этом случае пациент сталкивается с выраженным воспалением, что влечет за собой значимые нарушения пищеварительной функции. Диарея после антибиотиков характеризуется:

• наличием ≥10-15 эпизодов жидкого стула в сутки;
• общей слабостью;
• тошнотой, иногда – рвотой (но не многократной);
• лихорадкой (в пределах 37,5–38 °C);
• вздутием и болью в животе.

Поскольку потери жидкости превышают поступление с пищей, развивается дегидратация. Хотя она умеренная и жизни не угрожает (если сохранен привычный рацион и питьевой режим), больной может испытывать жажду, отмечать головокружение, нарастающую слабость.

Тяжелое течение (III)

Состояние больного значительно нарушено: его беспокоит выраженное общее недомогание, связанное с интоксикацией и активным воспалительным процессом. Температура тела нарастает до 38,5–40 °C. Отмечается также:

1. Диарея с примесью слизи и крови в стуле. Частота – от 15 до 20 эпизодов в сутки.
2. Боль в животе. Интенсивная, схваткообразная.
3. Отсутствие аппетита. Сопровождается потерей массы тела, обезвоживанием.
4. Тошнота, метеоризм. Живот вздут, чувствителен к пальпации. Диарея становится профузной – то есть обильной, приводящей к быстрой дегидратации и истощению пациента. Среди вероятных осложнений – кишечная непроходимость паралитического типа.

Псевдомембранозный колит

Развивается остро, симптомы отвечают тяжелой форме ААД, уже описанной в предыдущем разделе. Характерны такие проявления как:

• профузная диарея (от 15 до 30 эпизодов за 24 часа);
• лихорадка (до 39–40 °C);
• слабость, тошнота;
• сильные схваткообразные боли в животе;
• метеоризм;
• появление в кале крови.

Пациент теряет белок (гипопротеинемия), у него развиваются отеки, в тяжелых случаях может происходить накопление жидкости в брюшной полости (асцит). Быстро формируется критическая дегидратация. Если выполняется эндоскопия (исследование с помощью зонда), в толстой кишке обнаруживаются желтоватые бляшки – они состоят из слизи, фибрина и клеточных элементов.

Ключевой симптом ААД – устойчивая диарея, которая может сочетаться с лихорадкой и другими проявлениями.

Если боль в животе, рвота, признаки интоксикации есть, но неоформленный стул отсутствует, нужно задумываться об иных причинах развития патологии.

Диагностика

Начинается с поиска обоснования развития нарушений – то есть с выяснения факта использования антибактериальных препаратов за прошедшие до возникновения симптомов 8 недель. Кроме того, необходим объективный осмотр пациента с пальпацией живота, а для установления окончательного диагноза применяются дополнительные методы:

1. Общий анализ крови. Помогает выявить увеличенные показатели лейкоцитов.
2. Биохимия крови. Следует обратить внимание на уровень креатинина – он нарастает при тяжелой ААД и псевдомембранозном колите. Кроме того, диагностически ценны показатели печеночных проб (АЛТ, АСТ, билирубин), общего белка и альбумина.
3. Анализ кала. Дает возможность обнаружить повышение уровня лейкоцитов, наличие крови, неперевариваемую клетчатку и другие признаки патологического процесса в кишечнике.
4. Посев кала на питательные среды. Применяется для выявления культур бактерий, населяющих кишечник.
5. Эндоскопия кишечника. Осуществляется осмотр слизистой оболочки и оценивается наличие патологических изменений (язвы, налеты, кровоизлияния).
6. Выявление токсинов Clostridium difficile в кале. Проводится с помощью ИФА (иммуноферментного анализа).

При легком течении диареи, спровоцированной антибиотиком, не всегда требуется применение многочисленных дополнительных методов исследования. Если пациенту становится лучше на фоне отмены препарата, нет необходимости в использовании эндоскопии, являющейся достаточно неприятной процедурой, или дорогостоящих тестов (ИФА и др.). Однако в тяжелых случаях анализы и инструментальные исследования показаны для определения наличия воспалительного процесса, степени анемии и электролитных нарушений.

Лечение

Тактика терапии определяется тяжестью состояния. Иногда для достижения улучшения достаточно отменить антибиотик – если диарейный синдром протекает легко, нет необходимости в избыточной лекарственной нагрузке. В других случаях требуется использование:

• пробиотиков (содержат живые культуры бактерий и предназначены для восстановления нормального баланса флоры в кишечнике, то есть коррекции дисбактериоза);
• симптоматических лекарств (например, медикаментов, избавляющих от вздутия живота (Симетикон));
• противомикробных препаратов (если инфекционный процесс сопровождается выраженным воспалением и интоксикацией, приходится подавлять его с помощью лекарств, уничтожающих патогенные бактерии);
• пребиотиков (средств, которые стимулируют жизнедеятельность полезной флоры и показаны с целью коррекции дисбактериоза).

Также нужна регидратация (восполнение дефицита жидкости и электролитов) с помощью употребления перорально (через рот) или внутривенного введения специальных растворов (Гастролит, Ионика, 0,9 % натрия хлорид) и диета. В период острой диареи отдается предпочтение слизистым супам, отварному рису, сухарям, мелко порезанному или протертому мясу постных сортов. Следует исключить продукты с высоким содержанием клетчатки (цельнозерновой хлеб, овощи, фрукты), молоко, острые приправы, жиры, колбасы и консервы, а также сдобу, конфеты, пакетированные соки и другие источники сахара.

Стандартный алгоритм терапии можно описать в таблице:

При ААД, связанной с Clostridium difficile, нельзя применять такие противодиарейные препараты как Лоперамид или Имодиум. В целом следует придерживаться четкого правила: при поносе с температурой и/или кровью в кале до очной консультации с врачом лекарства, подавляющие частое опорожнение, использовать запрещено.

Во-первых, диарея может иметь защитно-элиминационный характер (удаление патогенных агентов и токсинов), во-вторых, есть риск провокации осложнений (расширения кишечника, непроходимости и др.). Так как до выполнения анализов неясно, что стало причиной поноса, не следует рисковать, чтобы не усугубить состояние.

Профилактика и полезные советы

Предугадать развитие антибиотикоассоциированной диареи трудно, однако чтобы предотвратить ее возникновение, следует:

1. Принимать противомикробные лекарства только по показаниям.
2. При наличии факторов риска развития ААД использовать пробиотики (Лациум, Риофлора).
3. В случае необходимости терапии инфекционной диареи выбирать препараты, не нарушающие состав микробиоценоза кишечника (например, Нифуроксазид).

Следует понимать, что антибиотики не влияют на вирусы, поэтому их бесконтрольное применение при респираторных инфекциях вовсе не способствует выздоровлению. Эта группа препаратов требует осторожности в использовании, тщательного подбора дозировки. Нельзя продолжать терапию дольше, нежели рекомендовано врачом.

При первых признаках развития ААД нужно посетить медицинское учреждение – взрослый, как и ребенок, рискует не справиться с обезвоживанием и другими неблагоприятными последствиями.