Кишечная непроходимость у новорожденных детей

Непроходимость кишечника представляет собой такое состояние, при котором критически нарушается процесс транзита его содержимого. Причины этого могут быть врожденными или приобретенными, однако в раннем детском возрасте стоит рассматривать больше первую группу в силу физиологических особенностей новорожденных. Заболевание развивается обычно остро, представляя угрозу для жизни ребенка, поэтому важно немедленно обратиться к врачу.

Этиология

В большинстве случаев у детей до года выявляют врожденный вариант кишечной непроходимости. Это обусловлено их связью с нарушениями внутриутробного развития плода. Причины приобретенной непроходимости обычно связаны со спаечным процессом, осложнениями острых воспалительных заболеваний, неправильном рационе питания, проведении некоторых манипуляций (колоноскопия) и приемом различных лекарственных препаратов.

Новорождённые первые месяцы жизни имеют несовершенные системы органов, поэтому их функционирование отличается от такового у взрослого человека. Это обуславливает разницу не только в этиологии, но и в клинической картине заболевания.

Условно можно поделить все причины на следующие 3 группы:

1. Аномалии развития кишечной трубки (образуются еще на ранних сроках беременности) – атрезия, стеноз, дупликатура;
2. Патология процесса вращения внутренних органов – завороты, синдром Ледда, атипичная укладка слепой кишки;
3. Неправильное развитие других органов, например, поджелудочной железы.

Причины

Все причины кишечной непроходимости у младенца также следует подразделять в зависимости от уровня поражения пищеварительного тракта. Выделяют такие формы:

• Высокая кишечная непроходимость;
• Низкая кишечная непроходимость.

Подобные пороки развития в 50% случаев ассоциированы с синдромом Дауна, поэтому в антенатальном периоде обязательно проведение первичной диагностики (УЗД плода).

Инвагинация

Существует смешанный вариант кишечной непроходимости у грудных детей, который характеризуется внедрением проксимального отдела в дистальный. Механизм этого заболевания связан с нарушенной перистальтикой Определяющее значение при этом имеет гипермоторика циркулярного слоя мускулатуры стенки полого органа.

К этому могут привести следующие факторы риска:

• Резкие изменения в режиме/рационе малыша;
• Неправильное введение прикормов;
• Отсутствие лечения воспалительных заболеваний кишечника.

При тонкокишечном варианте инвагинации следует ожидать начало некроза спустя 12-24 ч, подвздошно-ободочном – 6-12 ч, с локализацией в толстом – 36-48 ч.

Пилоростеноз

Происхождение пилоростеноза до сих пор не выяснено. Морфологический субстрат заболевания – наличие резко утолщенного мышечного слоя пилорического отдела желудка, из-за чего происходит задержка эвакуации и непроходимость.

Статистически встречается чаще среди мальчиков первого года жизни. Причем клиническая картина начинает развиваться уже к 3-4 неделе. Сперва возникают частые срыгивания, «рвота фонтаном». Ребенок не набирает массу, прогрессирует обезвоживание.

Своевременное оперативное лечение позволяет достаточно быстро вернуть малыша к нормальной жизни – к 7-8 суткам уже отсутствуют признаки нарушения пищеварения, начинается прибавка в весе.

Мекониальный илеус

У грудничка с наличием муковисцидоза может наблюдаться непроходимость по типу обструкции конечного отдела подвздошной кишки чрезмерно вязким меконием. Состояние начинает развиваться еще внутриутробно, поэтому его можно определить при проведении ультразвукового исследования (УЗИ).

Обращение к врачу является обязательным, так как мекониевая непроходимость может послужить причиной перекрута, что опасно развитием острой ишемии (инфаркт) кишечника и последующим перитонитом.

В группу риска попадают дети, имеющие отягощенный семейный анамнез по муковисцидозу.

Клиническая картина

Учитывая причины и механизм развития, непроходимость кишечника у новорожденных классифицируют следующим образом:

• Динамическая (связана с нарушением тонуса и моторики);
• Странгуляционная (при аномалиях развития брыжейки);
• Механическая (имеются препятствия, вызывающие перекрытие просвета кишки).

Заболевание имеет определенные признаки, которые позволяют даже неосведомленным родителям сразу же заподозрить хирургическую патологию. Приступ закупорки кишечника возникает остро чаще с появлением рвоты на фоне отсутствия отхождения стула.

Проявления врождённой кишечной непроходимости может иметь некоторые отличия в зависимости от уровня поражения.

Во всех других случаях кишечная непроходимость у новорожденных проявляется следующей сходной симптоматикой:

• Кишечные колики – приступы острой боли в животе. Новорожденный ребенок не может указать на подобный симптом, но это проявляется в виде напряженного плача, отказа от еды, подтягивания ножек;
• Метеоризм – вздутие живота, часто видимое, ассиметричное;
• Рвота – частая, интенсивная, характер зависит от уровня поражения (смотреть выше).
• Отсутствие стула. Причем первое время могут отходить каловые массы с примесью крови и слизи;
• При пальпации определяют уплотненные участки кишки;
• Повышается частота сердечных сокращений и дыхания;
• Может наблюдаться увеличение температуры тела;
• Постепенно прекращает также отходить и моча;
• Имеются признаки обезвоживания;
• Нарастает общеинтоксикационный синдром.

Диагностические мероприятия

При поступлении ребенка в стационар с характерными жалобами (со слов родителя) опытный хирург может уже во время осмотра поставить диагноз. В случае тяжелого состояния далеко не все методы исследования удается провести, так как требуется немедленное лечение.

Чаще всего осмотр грудничка, поступившего в ургентном (срочном) порядке, проводит одновременно несколько специалистов для исключения патологии другого профиля – хирург, педиатр, уролог, невролог.

Чтобы подтвердить диагноз пользуются такими методами исследования:

• Обзорный снимок (рентгенография);
• Забор крови;
• Исследование мочи;
• При возможности – КТ/МРТ;
• УЗИ малого таза, забрюшинного пространства и внутренних органов;
• Постановка бариевой или воздушной клизмы. При наличии небольшой инвагинации, перекрута эта процедура одновременно устраняет непроходимость.

Тактика лечения

Развитие любого вида кишечной непроходимости у детей до года является показанием к немедленной госпитализации. Родителям при этом желательно запомнить время появления первых симптомов, их интенсивность, продолжительность.

Болевой синдром при непроходимости кишечника может иметь приступообразный характер. Часто мама указывает на то, что после сильного плача ребенок резко успокаивался на 10-20 минут, а потом все симптомы возвращались, причем с тенденцией к усугублению состояния.

Тактика лечения заключается в следующем:

1. В отделении неонатологии (если симптомы появились в роддоме) ребенку устанавливают желудочный зонд;
2. Малыша не прикладывают к груди;
3. Выполняют обзорную рентгенографию, после чего транспортируют больного в детскую хирургию;
4. Предоперационная подготовка;
5. Выполнение операции;
6. Послеоперационное лечение.

В некоторых случаях непроходимость устраняется при использовании гастрографа или воздушной клизмы. Если это не помогло – только оперативное лечение.

Операция

Операцию выполняют в сроках от 6 до 24 ч после постановки окончательного диагноза. В это время еще могут предприниматься попытки консервативного ведения или необходимое дообследование.

Хирургическое вмешательство проводится по таким принципам:

1. Широкий доступ посредством лапаратомии;
2. Проведение ревизии (осмотра, в том числе мануального, внутренних органов);
3. Устраняют причину непроходимости – заворот, перекрут, инвагинацию и др.;
4. Восстанавливают проходимость кишечника путем наложения анастомозов или формирования стомы.

При наличии осложнений (некроз, перфорация кишечника, перитонит) стараются минимизировать урон, однако радикальная операция неизбежна. Чаще всего это заканчивается формированием временных коло/илеостом, которые через несколько месяцев убирают, стараясь восстановить нормальный путь транзита содержимого.

Медикаментозные средства

С целью предотвращения вторичных инфекционных осложнений в виде сепсиса, пневмонии, образования гнойников, грудничкам назначают антибактериальную терапию, причем иногда даже до операции. Предпочтение отдают препаратам широкого спектра действия.

Чаще всего используют следующие группы антибиотиков:

• Цефалоспорины;
• Аминопенициллины;
• Макролиды;
• Карбапенемы (в крайнем случае).

Параллельно проводят инфузионную терапию растворами электролитов, альбумина и коллоидов. Первые несколько дней после операции ребенок находится на парентеральном питании (глюкоза, белки, жиры — внутривенно).

В преобладающем большинстве случаев операция проходит успешно, а ребенок в силу особенностей возраста быстро восстанавливается и возвращается к нормальному темпу развития.