Симптомы и лечение заворота кишок

Различные варианты кишечной непроходимости являются одной из наиболее частых причин острой хирургической патологии, требующих немедленного вмешательства. К ним также относится заворот, который характеризуется наличием перекрута какого-либо участка кишечника вокруг собственной оси или брыжейки. Это влечет за собой сдавление сосудисто-нервных пучков, играющих главную роль в функционировании органа.

Этиология

Кишечная непроходимость является достаточно распространенной хирургической патологией. В группу риска по развитию заворота попадают следующие контингенты:

• Люди в зрелом и пожилом возрасте. Причем, в некоторых географических областях, к примеру, в Индии, вероятность перекрута чаще регистрируется в 33-35 лет;
• Непроходимость у грудных детей. Проявления возникают обычно уже на первой неделе жизни, может быть вариантом синдрома Ледда;
• Мужской пол (по усредненный данным);
• Беременные женщины. Постоянно растущая матка сдавливает внутренние органы, из-за чего бывает заворот кишок (до 45% всех случаев). Обычно он проявляется в третьем триместре;
• Люди, находящиеся в домах престарелых и психоневрологических клиниках.

У человека, который попадает в группу риска, чаще происходит заворот, однако это не является обязательным условием — заболевать может каждый.

Выделяют следующие причины заворота кишок:

Причина перекрута далеко не всегда связана со специфическими заболеваниями или определенной патологией. Большое значение в функционировании желудочно-кишечного тракта играет режим питания. В те моменты, когда не поступает пища, существует фоновая перистальтика.

Продолжительные периоды голодания, например, при изнуряющих диетах приводят к спадению петель кишечника, отчего они становятся более мобильными. Если вслед за этим человек употребляет слишком многое еды, может возникнуть бесконтрольная перистальтика, из-за действия которой образуются завороты кишок. Нельзя исключать также посттравматическую природу заворота кишечника. Патогенетических механизм в этом случае связан с резким повышением давления в брюшной полости (может быть при поднятии тяжестей), от чего смещаются петли.

Виды

Особенности перекрута петель кишечника во многом зависят от его вида. В преобладающем большинстве случаев хирурги сталкиваются с локализацией сигмовидного или тонкого отделом. Имеет значение также кратность, поэтому различаются следующие виды заворота:

1. По количеству витков:
   • Однократный;
   • Двукратный;
   • Трехкратный;
2. По степени обтурации кишечника:
   • Частичный (до 180 градусов);
   • Полный (перекручивание на 270-360 градусов);
3. По локализации:
   • На уровне тонкого кишечника;
   • На уровне сигмовидной кишки;
   • На уровне слепой кишки.

При полном завороте возникает острая обструкция просвета кишечника, почему и появляется соответствующая симптоматика. Петли при этом дилатируются (расширяются), усугубляя нарушение кровотока. Если не будет получено своевременное лечение на данном этапе, ишемия приведет к некрозу, гангрене и другим осложнениям, угрожающим жизни человека.

Симптомы

Заворот кишок у взрослых возможен в любом отделе ЖКТ, который имеет брыжейку. Однако локализация во многом может определить и клиническую картину заболевания, поэтому появление характерных симптомов для какого-то участка способно сориентировать лечащего врача в отношении дальнейшей тактики лечения.

Можно выделить такие общие симптомы заворота кишок у взрослых:

• Повторяющиеся эпизоды рвоты, иногда с примесью кала;
• Видимое вздутие живота, изменение его формы;
• Не определяются признаки раздражения брюшины;
• При глубокой пальпации на уровне пораженного отдела определяется плотное образование;
• Клинический симптом шума плеска;
• Наличие четкого тимпанического звука, который можно услышать во время перкуссии;
• Общее обезвоживание организма;
• Болевой синдром. Чаще он отличается острым и интенсивным характером, однако возможно и умеренное течение, особенно в пожилом возрасте;
• Выслушивается усиленная перистальтика;
• Интоксикация. Чаще возникает из-за лихорадки, которая приводит к учащению сердцебиения, общей слабости, нарушению сознания, болям в мышке. Кожа и видимые слизистый оболочки бледного оттенка. Язык при этом может быть сухой или обложен.

Заворот слепой кишки

Если произошел заворот на уровне слепой кишки, то больной далеко не сразу обращается к врачу. В среднем проходит от нескольких часов до 10 дней, прежде чем проявления становятся невыносимы.

Выделяют следующие признаки заворота кишок этой локализации:

• Резкое появление болей приступообразного характера в правых отделах живота, сопровождающиеся многократной рвотой;
• Отсутствие стула и отхождения кишечных газов;
• Симптом Валя – видимое вздутие живота, ассиметричное, дает тимпанический оттенок при перкуссии;
• Симптом Шиманса-Данса определяется, как чувство пустоты в илеоцекальном изгибе при проведении пальпации;
• При проведении аускультации можно определить усиленную перистальтику.

Сигмовидной кишки

Кроме общих признаков непроходимости кишечника, заворот на уровне сигмовидного отдела отличается следующими симптомами:

• Симптом «косого живота Байера». Определяется в виде типичной для этого случая ассимметрии, при которой видная выпяченная кишечная петля (дилатированная). Она имеет ход слева направо и сверху вниз, что отражено в названии;
• Симптом Цеге-Мантейфеля. Он становится заметным, когда медицинская сестра пытается поставить сифонную клизму больному. Конечные отделы кишечника при этом не способны вместить более 600 мл жидкости, которая вытекает без наличия кала или отхождения газов.

Описаны случаи быстрого развития некротических процессов в ущемленных петлях, про приводит к нарастающему перитониту. Больной при этом поступает чаще в бессознательном состоянии.

Тонкой кишки

Клиническая картина отличатся чрезвычайно острым началом с появлением интенсивного болевого синдрома различной локализации. После этого начинаются эпизоды многократной рвоты рефлекторного типа (в виде застойного содержимого, а далее – с примесью кала).

Иногда в течение первых часов заболевания еще может наблюдаться отхождение кала и газов за счет уже имевшегося содержимого в конечных отделах кишечника. Пациенты поступают в крайне тяжелом состоянии, которое неуклонно прогрессирует. При этом в начальном участке заворота может не быть болезненности или локального вздутия живота.

Диагностические мероприятия

Так как больные с симптомами заворота кишок поступают в тяжелом состоянии, врач должен быстро определиться с тем, что нужно делать в отношении диагностики, и как лечить их после получения результатов.

Все исследования проводятся в неотложном порядке, чтобы как можно раньше приступить к вероятному оперативному лечению.

Несмотря на выраженную клиническую картину заболевания, многие признаки могут вообще не выявляться, протекая по типу подострой формы. Поэтому ключевая роль в постановке диагноза отводится следующим визуализирующим методам исследования:

1. Обзорная рентгенография:
   • При заворотах сигмовидного отдела кишечника визуализируют его увеличение в объеме, в некоторых случаях доходя до диафрагмы. При этом четко определяется два уровня жидкости;
   • При перекруте в области слепой кишки обнаруживают расширенную петлю, в которой выражен рисок гаустр и определяется горизонтальный уровень жидкости. Возможны также специфические признаки по типу «запятой» или «зерен кофе»;
2. Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригография). Обтурированный участок представляет собой препятствие для прохождения контраста;
3. КТ (компьютерная томография). Считается «золотым стандартом» современных методов диагностики непроходимости. При это можно четко установить не только локализацию заворота, но и заподозрить возникшие мпатоморфологические изменения. В типичных случаях описывают специфический признак по типу «знака бури» в виде спирали;
4. УЗИ (ультразвуковое исследование). Является менее информативным методом диагностики заворота, однако применяется в отношении беременных женщин с подозрением на непроходимость. Это связано с тем, что рентгенография на ранних сроках представляет угрозу для плода.

Параллельно проводят общепринятые лабораторные исследования, однако они не являются специфическими в отношении заворота кишок. Их значение состоит в предупреждении и диагностике осложнений непроходимости.

Обычно проводят следующие лабораторные исследования:

1. Общеклинические анализы крови и мочи;
2. Биохимическое исследование крови;
3. Копрограмма (если есть материал);
4. Определение кислотно-щелочного состояния (КЩС).

При наличии сопутствующей патологии вызывают смежных специалистов для консультации и определения дальнейшей тактики ведения больного.

Методы лечения

Сразу следует сказать о том, что основное лечение заворота кишок только хирургическое. Консервативная терапия применяется на всех этапах для коррекции состояния больного и предупреждения развития осложнений.

Операция

Характер и объем хирургического вмешательства зависит от локализации заворота и наличия осложнений. Только врач может решить, как лечить больного, поэтому самодеятельность и споры в этом вопросе недопустимы.

Существуют следующие общие принципы оперативного лечения:

• Целесообразный доступ (лапаротомия);
• Раскручивание заворота (деторсия);
• Оценка жизнеспособности пораженного участка кишки;
• Удаление некротизированных участков тканей захватом здоровых;
• Наложение анастомоза;
• Оставление дренажей при выходе из операции.

Тонкий кишечник

Абсолютно все случаи заворота на уровне тонкой кишки лечатся посредством оперативного вмешательства, которое заключается в его расправлении.

В случае отсутствия удаляют некротизированные участки петель с последующим формированием анастомоза.

Если же имеются признаки воспаления брюшины, производится наложение временной (на 2-3 мес) двуствольной илеостомы.

Слепой отдел

Непроходимость в этом отделе кишечника также лечится исключительно хирургическим путем. При отсутствии признаков перитонита объем операции заключается в правосторонней гемиколэктомии, после чего накладывают илеотрансверзоанастомоз. В противном случае выполняется илеостомия.

Истощенным и ослабленным больным не выполняют радикальное вмешательство. Альтернативным вариантом является чрескожная тифлостомия, однако этот метод отличается большим количеством послеоперационных осложнений (фекальные свищи, присоединение вторичной инфекции).

Сигмовидный отдел

Учитывая дистальную локализацию заворота, петли можно попытаться расправить с помощью ректороманоскопии. В просвет кишки помещают интубационную трубку с целью профилактики рецидива на 24-72 часа.

Спустя 7-10 дней после этого назначают радикальную плановую операцию. Такой алгоритм действий позволяет минимизировать объем резекции и предупредить развитие осложнений.

В тяжелом случае выполняют операцию Гартмана, при которой рецезируют некротизирванную сигмовидную кишку и выводят противоестественное заднепроходное отверстие.

Паллиативное вмешательство

Если по каким-то причинам выполнение радикальной операции невозможно, проводят один из следующих вариантов паллиативного вмешательства:

• Расправление заворота малоинвазивными путями;
• Мезосигмопликация (по Гегену-Торну);
• Сигмоплексия.

Однако при этом остается высокая вероятность рецидива заболевания.

Консервативная терапия

После проведения операции больному показана инфузионная и антибактериальная терапия, с целью профилактики присоединения вторичной инфекции. Ежедневно проводится промывание дренажей растворами антисептиков («Бетадин») и смена повязок вплоть до момента снятия швов.

На фоне этого пациент должен соблюдать строгий постельный режим и послеоперационную диету (№0, №1, №1А, №1Б), которая обеспечивается условиями стационара.

В качестве вспомогательных мероприятий назначают следующие физиотерапевтические процедуры, ускоряющие заживление раны:

• Магнитотерапия;
• Лазеротерапия;
• УВЧ-терапия;
• Электрофорез.