Острая кишечная непроходимость у детей

Под заворотом кишок следует понимать случаи перекрута петель вокруг брыжейки, приводящий к острому нарушению кровоснабжения, иннервации и проходимости. Чаще всего это происходит в раннем детском возрасте по типу инвагинации. Состояние является чрезвычайно опасным, поэтому при появлении первых клинических симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу. Отсутствие своевременного лечения приводит к тяжелым осложнениям или смерти ребенка.

Причины

Причины заворота кишок (мальротации) у ребенка чаще всего связаны с неправильным введением прикорма или ранним переходом на смесевое питание. Пищеварительная система новорожденных незрелая, поэтому подобные факторы являются тяжелым стрессом, нарушая перистальтику и тонус мускулатуры кишечника.

Следует помнить, что врождённый вариант заболевания возникает на фоне аномалий развития, которые необходимо выявить как можно раньше.

Заворот кишок у новорожденных возникает по следующим причинам:

Синдром Ледда

Заворот кишок у детей чаще всего проявляется синдромом Ледда, который сочетает сдавление двенадцатиперстного отдела и незавершенную ротацию средней части. Обычно симптоматика возникает остро с 3-5-го дня после рождения ребенка.

Такое нарушение кишечной проходимости довольно сложно поставить детям старшего возраста, учитывая характерную клиническую картину. При этом возникают опасные условия для развития некроза и гангрены кишки. Зарегестрированы случаи хронического течения синдрома Ледда, чего нельзя исключить при неполной обструкции. Однако это бывает намного реже, когда не перекрут не вызывает тяжелого нарушения кровоснабжения.

Клинические симптомы

У грудных детей симптомы мальротации характерно возникают на первой неделе после рождения, однако были зафиксированы случаи заболеваемости в возрасте старше 12 лет. У подростков болезнь чаще связана с нелеченными запорами на фоне изменения нейрогуморального фона.

Выделяют следующие симптомы заворота кишок у детей:

• Возникают остро, признаки выражены настолько, что практически во всех случаях родители экстренно поступают в хирургический стационар;
• Схваткообразная боль. У детей до года сложно выявить четкую локализацию, однако характерна приступообразность. Ребенок резко становится беспокойным, поджимает ножки к животу, кричит, плачет. Визуально можно заметить нарастающее вздутие, асимметрию брюшной стенки. Потом он внезапно успокаивается минут на 15-25, за чем следует очередной приступ;
• Ребенок холодный, на поверхности кожи выступает много липкого пота;
• Кожа и слизистые оболочки имеют бледную окраску;
• Слабо прощупывается пульс, снижается артериальное давление;
• Последовательно развивается тошнота, отрыжка и рвота, которая носит рефлекторный характер. Она обусловлена наличием препятствия транзиту содержимого кишечника.
• В отдаленном периоде замечают отсутствие отхождения каловых масс и кишечных газов;
• Если заворот возник еще внутриутробно, рвота может быть с примесью крови.

При отсутствии лечения заворота кишок у ребенка могут развиться осложнения. Об этом будет свидетельствовать скачкообразное повышение температуры тела, появление перитонита (напряжение мышц переднебоковой стенки живота) вследствие некроза и перфорации, особенно в случае синдрома Ледда.

Симптоматикой данного состояния могут проявляться другие виды кишечной непроходимости, например, инвагинация. В любом случае это является показанием для экстренного обращения к врачу.

Хроническое течение синдрома Ледда проявляется в виде частых кишечных колик, рвоты, запоров, что приводит к отставанию ребенка по срокам развития. В 75-80% случаев наблюдаются длительные «светлые» периоды, когда отсутствует клиническая симптоматика. Они варьируют от многих месяцев до нескольких лет

Диагностика

Первое, что необходимо сделать при появлении симптомов заворота кишечника, — вызвать бригаду скорой помощи. Обследование ребенка проходит быстро в условиях хирургического стационара.

Основной диагностический метод для заворота кишок — это проведение рентгенологического исследования. Сперва делают обзорный снимок брюшной полости с последующим введением контрастного вещества. Этот метод позволяет увидеть растяжение двенадцатиперстной кишки и само расположение мальротации.

До этого врач проводит следующие мероприятия:

• Быстрый физикальный осмотр ребенка. Прежде всего оценивают напряжение мышц живота, выполняют глубокую пальпацию;
• Пальцевое исследование прямой кишки. Является обязательным и очень информативным. Позволяет оценить состояние стенок и отдифференцировать заворот от болезни Гиршпрунга, инвагинации;
• Параллельно хирург опрашивает родителей. Важно указать примерное время развития первых признаков заболевания, продолжительность и выраженность симптомов, возможные триггерные факторы;
• Сразу же при госпитализации при возможности проводят исследование кала (копрограмма), в том числе на предмет наличия в нем следов крови. В острой ситуации назначают клизму и оценивают полученное содержимое;
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости считается наиболее безопасным и доступным. В некоторых случаях оно может являться альтернативной рентгенографии. Имеет значение визуализация таких признаков:
• Соскоб на яйца глист и простейших;
• Общеклинические анализы крови и мочи;
• Дополнительно (при смазанной клинической картине) выполняют ирригографию, чтобы уточнить расположение и характеристики толстой кишки.

Лечение

Единственный метод лечения кишечной мальротации – выполнение оперативного вмешательства. Чем раньше ребенок будет доставлен в больницу, тем ниже вероятность развития осложнений в последующем. При наличии частичной непроходимости или инвагинации проводится попытка «раздувания» кишки во время колоноскопии.

Особенности операций

Выделяют следующие варианты лечения заворота кишок:

• Открытая лапаротомия с последующим разворотом петель кишечника и резекцией частей брыжейки;
• Если причина заключается в наличии новообразования соседних органов, то выполняется их удаление с последующей ревизией брюшной полости;
• Операция Ледда. Состоит в иссечении тяжей, которые фиксируют поворот петель кишечника. Далее выполняют их правильную укладку с подведением брыжейки;
• При наличии некротических изменений или перитонита выполняется широкая ревизия брюшной полости, иссечение пораженных участков кишки с последующим наложением анастомоза.

Если у ребенка имеются признаки выраженного нарушения гомеостаза, оперативное вмешательство могут отложить не более, чем на 24-36 ч. В этом случае проводилась массивная инфузионнная терапия, направленная на нормализации основных функций организма и выведение токсинов.

Рецидивирующее вариант синдрома Ледда с отсутствием признаков непроходимости требует дополнительного внутривенного питания и купирования основных симптомов (спазмолитики, пробиотики).

Послеоперационный период

Чаще всего в послеоперационном периоде отсутствуют осложнения. При этом ребенку показано определенное диетическое питание со строгим соблюдением режима.

Однако нельзя исключать вероятность развития следующих осложнений, особенно у детей с наличием сочетанных аномалий:

• Тяжелая интоксикация;
• Сепсис;
• Формирование абсцесса;
• Перитонит;
• Некроз и перфорация анастомозов;
• Хроническое нарушение стула;
• Присоединение вторичной инфекции.

Диета

Соблюдение следующих диетических рекомендаций после выполнения операции является строго обязательным, так как именно алиментарный фактор мог привести к дебюту заболевания:

1. Детям первого года жизни первые недели показано исключительно грудное молоко или высокоадаптированные гипоаллергенные смеси;
2. Если уже введены прикормы, пища готовится исключительно щадящим образом (отваривание и паровая обработка). Показаны супы на овощном бульоне, перетертые каши и мясные пюре;
3. Нельзя забывать о достаточном потреблении жидкости для ребенка и кормящей матери;
4. Пищу следует давать регулярно (5-7 раз в день), но в виде небольших порций;
5. Категорически запрещены полуфабрикаты, жареные, пряные и копченые блюда.

Особенности диеты должен разъяснить врач, так как она может отличаться в зависимости от конкретного ребенка. Коррекция питания также является и мерой профилактики, предупреждая рецидив заболевания.