Симптомы и методы лечения описторхоза у взрослых и детей

Описторхоз – одна из самых распространенных глистных инвазий в мире. Его коварство состоит в том, что заразиться легко, а симптоматика может быть стертой или вообще отсутствовать – в то время как печень подвергается постоянному повреждению и, в итоге, даже риску цирроза, гнойных осложнений и злокачественной трансформации – то есть возникновению рака. В моей практике врача-гастроэнтеролога уже встречались пациенты, страдающие этой паразитарной инфекцией. Зная о тяжести последствий, я хочу донести до читателей информацию об особенностях симптоматики патологии и рассказать, как лечить описторхоз.

Причины

Для начала – немного теории. Описторхоз – это паразитарная инфекция, которую вызывают плоские черви класса трематод, принадлежащие к семейству Opisthorhidae.

Всего существует около трех десятков видов, но для человека патогенны:

1. Opisthorchis felineus.
2. Opisthorchis viverrini.

Как передается описторхоз? Только при наличии источника личинок.

Человек может заразиться при употреблении пресноводной рыбы, инвазированной описторхами.

Я хочу заметить, что напрямую при контакте с больными людьми инфекция не передаётся – чтобы пройти весь цикл развития, гельминту требуются так называемые промежуточные хозяева.

Это организмы, в которые он внедряется:

• моллюски рода Bithynia, заглатывающие яйца паразита – они служат «резервуаром» для образования церкарий, или личинок;
• карповые рыбы (язь, плотва, красноперка, лещ, линь) – в их теле гельминт располагается преимущественно в мышечной и соединительной ткани.

Интересно, что описторхисы способны к положительному хемотаксису. Это явление специфического выбора, или «узнавания» подходящих для инвазии видов рыб – за счет реакции на химический состав слизи, покрывающей их тело. Люди и млекопитающие животные (кошки, собаки, свиньи, лисицы, волки – всего более 30 видов) являются окончательными, или дефинитивными хозяевами для плоских червей.

У человека в организме паразиты проходят путь от верхних отделов пищеварительного тракта до тонкого кишечника, откуда мигрируют в желчный пузырь и протоки печени. Также типично вовлечение поджелудочной железы. Достигнув половой зрелости за несколько недель от момента заражения, гельминты откладывают яйца – выделение их с фекалиями и попадание в водоемы замыкает «порочный круг» циркуляции инфекции.

Классификация

Существуют разные варианты описторхоза, и я хочу обратить на это ваше внимание – так как систематизирование болезни применяется в формулировке диагноза и имеет значение для выбора терапии.

По форме

Согласно клинической классификации, описторхоз делится как:

1. Острый – от 1 до 8 недель.

• • инаппарантный – иначе стертый, малосимптомный или субклинический;
  • манифестный – ярко выраженный.

2. Хронический – более 2 месяцев.

• • латентный, или скрыто протекающий;
  • явный.

При острой форме выделяют варианты:

• тифоподобный;
• гепатохолангитический;
• гастроэнтероколитический.

Если речь идет о длительно существующей инфекции, в диагноз включают синдромы, являющиеся последствиями первичного паразитарного процесса:

1. Холангит.
2. Холецистит.
3. Гепатит.
4. Панкреатит.

Также существуют осложненные формы – как при остром, так и при хроническом варианте инвазии.

По тяжести течения

Описторхоз может классифицироваться как:

• легко протекающий;
• средней степени выраженности проявлений;
• тяжелый.

Хотя гельминты обитают в панкреатодуоденальной зоне и протоках гепатобилиарной системы, они оказывают влияние на весь организм. Неизбежно возникает интоксикация, есть риск аллергической чувствительности, изменения моторики и секреторной активности ЖКТ. Нельзя упускать из вида также повреждение слизистой оболочки, создание условий для застоя желчи (холестаза) и, соответственно, развития вторичной инфекции. 

Симптомы

За годы практики, сталкиваясь с больными описторхозом, я много раз убедилась в том, что существует множество форм – и, к сожалению, всегда есть риск «пропустить» инфекцию даже при тщательном осмотре. Все дело в том, что никаких проявлений, характерных исключительно для инвазии Opisthorchis felineus или Opisthorchis viverrini, не существует. Человек может обратиться с симптоматикой классического воспалительного процесса со стороны желчных путей или поджелудочной железы, и без специального обследования диагноз остается неточным.

У взрослых

Существует широкое разнообразие вариантов течения – от манифестных форм до стертых и латентных типов болезни. Я буду говорить о классической симптоматике, но прежде хочу заметить, что многое зависит от иммунной реактивности организма – то есть способности генерировать ответ на паразитарную инвазию. Это хорошо видно на примере наблюдений за людьми, постоянно проживающими в эндемичных очагах инфекции. У них развивается так называемая супрессорная толерантность, передающаяся при том от матери к ребенку – и в результате, в отличие от приезжих, яркие проявления при заражении у этой группы пациентов фиксируются редко.

Острая форма

При клинически выраженном, то есть манифестном описторхозе симптомы включают:

1. Снижение аппетита в сочетании с тошнотой и повторной рвотой.
2. Общая слабость, а также озноб и потливость, особенно усиливающаяся ночью.
3. Боли в животе, возникающие спонтанно и характеризующиеся пациентами как приступообразные, тупые, ноющие, жгучие; фокус неприятных ощущений – правое подреберье и верхние отделы брюшной полости. Вероятна иррадиация (отдача) в подключичную область, лопатку.
4. Метеоризм, расстройство стула по типу диареи – может комбинироваться с потемнением мочи и осветлением каловых масс.
5. Желтушность кожи, сопровождающаяся зудом.
6. Наличие сыпи – узелковой, пятнистой, точечной; она возникает в начальном периоде болезни и бесследно исчезает спустя некоторое время (в среднем, 5-10 дней).

Типичное проявление описторхоза – это стойкая высокая лихорадка, которая может сохраняться от 4 суток до нескольких недель.

Также характерные «летучие» боли в мышцах и суставах, увеличение печени (гепатомегалия). Может быть изжога, вероятны симптомы со стороны дыхательной системы: покраснение горла, дискомфорт при глотании, кашель – сухой либо со скудным количеством мокроты.

Хроническая форма

Заподозрить и выявить описторхоз можно, если возникают проявления:

• боли в животе – давящие, ноющие, тянущие, порой колющие и приступообразные; они фиксируются в правом подреберье, склонны становиться сильнее после употребления жирной или острой пищи, алкоголя;
• увеличение печени, что проявляется дискомфортом и тяжестью в зоне брюшной полости;
• тошнота, изжога, отрыжка, метеоризм, иногда – рвота;
• расстройство стула по типу запоров, поносов или их чередования.

Может беспокоить кожный зуд, общая слабость, боль в суставах. Пациенты склонны к раздражительности, плаксивости, тревожным расстройствам, депрессии; в периоде обострения развивается желтуха, нарастает лихорадка, возможен интенсивный болевой синдром.

У детей

Инкубационный период заболевания составляет, в среднем, 2–4 недели. Ребенок может переносить инвазию в виде аллергической патологии; паразитарная инфекция рассматривается в качестве фактора риска развития бронхиальной астмы.

Острая форма

При инвазии паразитов в печени у детей клиническая симптоматика начинается с общего недомогания и слабости, а также возникновения признаков:

1. Боль в животе, сосредоточенная преимущественно в правом подреберье, эпигастрии.
2. Увеличение размеров печени.
3. Отсутствие аппетита, тошнота, частая рвота.
4. Метеоризм, расстройство стула – обычно по типу диареи.

Лихорадка появляется сразу или спустя несколько дней после развития первичной симптоматики; она истощающая, с потливостью, ознобом. Способна сохраняться до полутора месяцев. Вероятен кашель, весьма характерна сыпь (точки, узелки, пятна) на коже в сочетании с зудом. Может быть желтуха, типична боль в мышцах и суставах.

Хроническая форма

Признаки описторхоза у детей – это:

• снижение аппетита и, что характерно, разборчивость в еде – пациенты плохо переносят жирную пищу;
• периодическая или постоянная тошнота, иногда сочетающаяся с рвотой – она не бывает частой и усиливается, если ребенок нарушает диету;
• изжога, склонность к повышенному слюноотделению;
• боли в правом подреберье и эпигастрии – они беспокоят вне зависимости от времени суток и становятся интенсивнее после приема «тяжелой еды», физической нагрузки;
• слабость, быстрая утомляемость, плаксивость.

Редким, но возможным признаком бывает боль в суставах или в области сердца. Может наблюдаться упорный сухой кашель.

Диагностика

Включает комплекс лабораторно-инструментальных тестов. Их подбирает только лечащий врач, «общие панели» лучше игнорировать. Например, в моей практике бывают случаи, когда у пациента нет осложнений описторхоза или, наоборот, есть вторичные последствия. Рациональное планирование диагностического алгоритма экономит время и средства.

Лабораторные тесты

Делятся на общие анализы, которые характеризуют разные патологические процессы, но не могут подтвердить или опровергнуть диагноз паразитарной инвазии и специфические – использующиеся для того, чтобы определить наличие описторхоза.

Общее исследование крови

Анализ на описторхоз начинается с оценки результатов этого теста – при инфекции характерно:

• нарастание количества лейкоцитов;
• эозинофилия;
• повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов);
• вероятно↓гемоглобина.

Эти признаки неспецифичны и, кроме того, возможно запаздывание эозинофильной реакции, а при хронической форме – и вовсе ее отсутствие, поэтому для установления диагноза требуются дополнительные методы.

Биохимическое исследование

Этот анализ крови на описторхоз характеризует не инфекцию, а воспалительный процесс в области печени и иных пораженных структур и является неспецифическим. Вероятно:

1. ↑билирубина и его фракций.
2. ↑уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы.
3. ↓содержания альбумина.

При вовлечении поджелудочной железы нарастает амилаза.

Копрограмма

Анализ кала на описторхоз осуществляется при микроскопии выделений из кишечника с целью поиска яиц паразита. Также можно выявить признаки воспалительного процесса, нарушения пищеварительных механизмов.

Следует учитывать, что яйца гельминта появляются в фекалиях не ранее чем через 4 недели после заражения.

Требуется анализ нескольких образцов – это делается для исключения ложноотрицательных результатов, связанных с непостоянной продукцией яиц, неравномерным их распределением в кишечнике, низкой активностью инвазии.

ПЦР

Это полимеразная цепная реакция, позволяющая выявить  ДНК Opistorchis felineus в фекалиях. Отличается высоким уровнем специфичности. Кал на описторхоз лучше сдавать в сочетании с ИФА – об этом методе читайте ниже.

Исследование дуоденального содержимого

Материал получают при введении тонкого зонда в двенадцатиперстную кишку. Позитивный результат регистрируется при обнаружении яиц описторхисов. При этом есть риск ложного отрицательного исследования по тем же причинам, что и при анализе кала.

Иммунологические методы

Их также называют «диагностика по крови». Ведущий тест – это иммуноферментный анализ (ИФА), позволяющий выявить антитела класса IgM и G к паразитарным агентам. Материал берется из вены.

Расшифровка анализа крови на описторхоз может выглядеть так:

Анализ крови на описторхоз, выполняющийся методом ИФА, считается наиболее достоверным при острой форме инфекции. Однако в ранней фазе течения результат может быть отрицательным. То же самое относится к длительно существующим инвазиям (более 10 лет). Поэтому следует использовать комплекс разных методик.

Инструментальные тесты

Используются для поиска неблагоприятных изменений со стороны органов ЖКТ, гепатобилиарной и дыхательной системы – то есть структур, повреждающихся при описторхозе.

УЗИ, КТ, МРТ

Это методы визуализации, которые позволяют обнаружить неблагоприятные изменения в брюшной полости. С их помощью осуществляется диагностика холецистита, панкреатита, опухолевых процессов и иных вероятных последствий инвазии.

ФГДС

Это фиброгастродуоденоскопия, метод зондового осмотра верхних отделов ЖКТ. Используется для диагностики патологий желудка, двенадцатиперстной кишки; при активном описторхозе иногда можно видеть зрелых паразитов, но их обнаружение не является целью исследования.

ЭРХПГ

Расшифровывается как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Используется для диагностики протоков печени и поджелудочной железы – то есть зон, являющихся фокусом поражения при описторхозе. Иногда в ходе процедуры выявляются взрослые особи гельминтов.

Лечение

Как гастроэнтеролог, я могу курировать пациентов с описторхозом. Однако симптомы и лечение описываемой патологии входят также в компетенцию врача-инфекциониста. Кроме того, при необходимости привлекается взрослый или детский хирург (например, при формировании абсцессов).

При этом стоит понимать, что вылечить описторхоз – посильная задача, но речь идет только об избавлении от паразитов. При длительном сохранении инвазии последствия их пребывания в организме – в частности, хронические воспалительные процессы – полностью устранить нельзя.

Лечение описторхоза у взрослых

Есть три этапа терапии:

• подготовительный – это нормализация оттока желчи, борьба с воспалением и интоксикацией;
• специфическая химиотерапия – подразумевает применение этиотропных, уничтожающих паразитов лекарств;
• реабилитация – направлена на выведение ядовитых продуктов метаболизма гельминтов, восстановление бактериального равновесия в кишечнике, купирование аллергии.

Схема лечения описторхоза у взрослых:

Дополнительно на всех этапах лечения применяют антигистаминные («Цетиризин»), сорбенты («Энтеросгель»), спазмолитики («Но-шпа»), стимуляторы моторики («Метоклопрамид»). Общий курс терапии с реабилитацией занимает несколько месяцев.

Лечение описторхоза у детей

Принципы терапии те же, что и у взрослых – начинают с подготовительного этапа и только при стабилизации состояния приступают к антигельминтному курсу.

Чтобы лечить описторхоз у детей, рекомендуется препарат «Празиквантел». Он разрешен с возраста 4 лет. Если ребенок младше, стоит выяснить, есть ли срочные показания к дегельминтизации – возможно, курс будет отложен. В иных случаях врач рассчитывает дозировку индивидуально.

«Празиквантел» и аналоги применяют не ранее 3 недели болезни в случаях, когда уровень эозинофилии не превышает 20%.

Обязательна подготовительная терапия. Это нужно, чтобы избежать тяжелой интоксикации и аллергии, иных опасных последствий.

Профилактика

Правила предупреждения инфекции актуальны для каждого человека. Учитывая, что гельминты способны передаваться через рыбу семейства карповых, профилактика описторхоза базируется на употреблении только достаточно хорошо термически обработанных блюд из нее:

Профилактика описторхоза для лиц, прошедших курс дегельминтизации, включает контрольные обследования на протяжении года через 3, 6 и 12 месяцев с момента окончания этиотропной терапии.