Причины возникновения и методы лечения гемангиомы печени

Бывают ли опасными доброкачественные опухоли? К сожалению, такое возможно. Новообразования, располагающиеся в толще внутренних органов, нарушают нормальную архитектонику ткани, могут приводить к развитию многочисленных осложнений. Их диагностика и терапия – задача врачей многих специальностей, в том числе и моей – гастроэнтерологии (если очаг поражения располагается в зоне брюшной полости). И сегодня на повестке дня – вопрос о том, как выявить и лечить гемангиому печени.

Определение

Гемангиома печени (код в МКБ-10, или Международной классификации болезней D18.0) – это сосудистое новообразование, которое рассматривается как неэпителиальная доброкачественная опухоль. Она может долго не менять размеров или быстро растет, характеризуется преимущественно бессимптомным течением.

Гемангиомы печени визуально описывают как образования красного цвета с синеватым оттенком, плоские, с четкими краями. Поверхность – умеренно бугристая или, наоборот, гладкая. Изнутри опухоль состоит из многочисленных сосудов, которые разделены между собой перегородками из фиброзной ткани и могут содержать жидкую кровь и тромбы. Иногда часть очага располагается вне границ печени и соединяется с ее паренхимой (тканью) ножкой.

Гемангиома – опухоль, не склонная к озлокачествлению (малигнизации). Это означает, что она не перерождается в рак.

Классификация

Образования в печени разделяются по принципу размера:

1. Менее 3 см – мелкие.
2. От 3, но до 10 см – крупные
3. Более 10 см – гигантские.

В паренхиме, или ткани органа могут располагаться единичные или множественные опухоли. Они образуются из венозных сосудов, а питаются из артериальной сети. Гистологически (по типу строения) выделяют гемангиомы:

• капиллярная (отличается узким просветом сосудов);
• скиррозная (имеет опорную структуру из соединительной фиброзной ткани);
• кавернозная (для нее характерны крупные полости, содержащие кровь и тромбы).

При наличии разных признаков гистологической структуры говорят о смешанном варианте строения опухоли.

Причины

Хотя гемангиома является одной из наиболее часто встречающихся опухолей доброкачественного типа, этиологическое обоснование ее развития до сих пор отсутствует. Нет четкой связи с наследственными факторами, хотя существует теория о врожденном генезе (механизме формирования).

В то же самое время исследователям удалось установить, что провоцировать рост новообразования способны:

1. Препараты из группы стероидов.
2. Эстрогены.
3. Стимуляция хорионическим гонадотропином.

Эти фармакологические агенты влияют на уже существующие сосудистые очаги, но нет убедительных доказательств того, что они способны вызывать образование опухоли. Кроме того, увеличение размеров гемангиом может наблюдаться во время беременности – я всегда предупреждаю пациенток, планирующих зачатие ребенка, о необходимости своевременного контроля состояния и посещения врача.

Симптомы

Капиллярная или кавернозная гемангиома печени может никак не проявлять себя. Мне известны ситуации, когда она обнаруживалась случайно – например, при прохождении УЗИ или томографии брюшной полости по поводу жалоб, не имеющих отношения к сосудистому образованию. Чем больше размер опухоли, тем выше вероятность, что болезнь манифестирует яркими проявлениями.

У взрослых

По статистике, большая часть сосудистых опухолей выявляется у мужчин и женщин в возрасте 30-40 лет. Гемангиома, расположенная в печени, может характеризоваться следующими симптомами:

• дискомфорт в животе (верхние и правые отделы);
• тяжесть, болезненность в зоне печени и эпигастрия;
• при сдавлении желудка ухудшается аппетит, возникает чувство быстрого насыщения, возможна рвота после еды;
• в результате компрессии желчных протоков вероятно развитие желтухи.

В литературе описаны случаи, когда одновременно с наличием гемангиомы в печени наблюдались также признаки воспалительного процесса системного (общего) характера. Это слабость, повышение температуры тела, озноб.

Кавернозная или капиллярная гемангиома печени может сочетаться с сосудистыми опухолями кожи.

Кроме того, это новообразование иногда является частью врожденных генетических синдромов (Клиппеля–Треноне–Вебера, Казабаха–Мерритта и др.). В таких случаях оно наблюдается в комбинации с трансформациями кожи, нарушениями со стороны нервной системы, желудочно-кишечного тракта.

У детей

Гемангиомы встречаются не так уж редко, но наиболее распространенная зона поражения – кожные покровы. Формирование внутренней опухоли в печени наблюдается на фоне врожденных заболеваний или возникает изолированно, часто без яркой симптоматики.

Крупные образования могут приводить к таким проявлениям у новорожденных и детей старшего возраста как:

1. Плохой аппетит.
2. Вздутие живота.
3. Срыгивание, рвота.
4. Повышенная капризность из-за колик.

При наличии осложнений вероятна желтушность кожных покровов, зуд с попытками расчесывания. Иногда наблюдаются признаки воспалительного процесса – лихорадка, вялость, отказ от пищи, сонливость.

Осложнения

Риск развития напрямую связан с таким факторами, как размер и локализация опухоли. Среди вероятных последствий можно назвать:

• разрыв с кровотечением и развитием геморрагического шока – бывает спонтанным (крайне редко) или спровоцированным травмой живота, хирургическим вмешательством;
• тромбоз с инфицированием и образованием абсцесса – ограниченной гнойной полости;
• перекрут ножки опухоли с развитием воспалительного процесса, распространяющегося на брюшину (перитонита);
• явления диспепсии и рвоты (так как происходит нарушение эвакуации пищевого комка из желудка);
• механическая желтуха;
• портальная гипертензия;
• вторичная сердечная недостаточность.

Множественные гемангиомы печени могут приводить к дегенерации паренхимы органа, из-за чего развивается функциональная недостаточность. Они способны склерозироваться – уплотняться в результате частых кровоизлияний, образования тромбов и прогрессирования фиброза, то есть возникновения соединительнотканных очагов. Также вероятно обнаружение кальцинатов.

Диагностика

Как я уже упоминала ранее, выявление гемангиомы бывает случайным. Но она имеет некоторые схожие черты с опухолями заведомо злокачественными или способными к малигнизации, поэтому требуется уже на начальных этапах диагностики определить вероятность риска.

Инструментальные методы

Для диагностики гемангиомы, расположенной в печени, я применяю в своей практике такие методы как:

1. УЗИ (ультразвуковое исследование).
2. КТ, МРТ (компьютерная и магнитно-резонансная томография).
3. Радиоизотопные тесты (сцинтиграфия).
4. Ангиография печени.

Методика чрескожной биопсии – взятия фрагмента опухоли с помощью специальной иглы – при гемангиомах сопряжена с риском кровотечения. По этой причине она редко применяется в рутинной диагностике и востребована только в спорных случаях (если нужно понять, нет ли злокачественных изменений ткани).

Гемангиома печени на УЗИ обычно визуализируется достаточно хорошо и может быть описана как образование с неоднородной, часто полостной структурой различной эхогенности, округлой, эллипсоидной либо неправильной формы, четко отграниченное от окружающих тканей.

Методики томографии также информативны. Гемангиома печени на МРТ выглядит как дольчатое образование с перегородками, имеющее ровные очертания. Тесты КТ лучше проводить с использованием контрастирования – то есть введения специальных веществ, накапливающихся в опухоли и позволяющих выделить ее на снимке среди иных участков ткани.

Лабораторные тесты

Диагностика гемангиомы печени проводится, главным образом, посредством аппаратных исследований. Однако помочь оценить состояние гепатобилиарной системы у взрослых, детей старшей возрастной группы и у новорожденных могут также лабораторные методы:

• общий и биохимический анализ крови;
• показатели онкомаркеров;
• исследования комплекса коагулограммы (оценка свертывающей системы).

По результатам анализов нельзя понять, есть ли у пациента такая болезнь, как гемангиома, но тестирование представляет ценность для своевременной диагностики и оценки тяжести осложнений (в том числе механической желтухи, абсцессов, функциональной недостаточности печени).

Лечение

Согласно собственному практическому опыту, я рассматриваю гемангиому печени как «молчаливую болезнь». Она отличается непредсказуемым развитием – может расти медленно или, наоборот, быстро, угрожать осложнениями или даже рассасывается (что встречается у новорожденных). По этой причине базовый алгоритм курации пациента – наблюдение.

Показания к лечению

Пациенты наблюдаются у врача с повторением УЗИ каждые 6-12 месяцев при новообразованиях небольших размеров, отличающихся бессимптомным течением. Такая тактика обоснована, в том числе, у новорожденных, сосудистые опухоли у которых могут самостоятельно регрессировать в течение первого года жизни.

В каких случаях стоит вмешиваться? Показания к лечению опухоли формируются в соответствии с жалобами или характеристиками сосудистого очага. Так, среди них можно назвать:

1. Крупные размеры полости (что сопряжено с риском разрыва и фатального кровотечения).
2. Осложнения (желтуха, портальная гипертензия, абсцесс).
3. Наличие сдавления желудка, что приводит к дисфункции пищеварения.

Упоминая об обратном развитии опухоли и ее вероятном самоустранении, я не говорила о взрослых людях. Может ли гемангиома печени исчезнуть, если речь идет не о новорожденном ребенке? Это относится только к мелким очагам и наблюдается редко (справедливости ради стоит заметить, что из-за случайного выявления зон сосудистого роста нельзя качественно отследить статистику регресса). К сожалению, крупные образования не рассасываются, и единственный путь избавиться от них – это врачебное вмешательство.

Медикаментозные препараты

Единой схемы терапевтической тактики при гемангиомах печени нет. Существуют разные методики лекарственного воздействия глюкокортикостероидами, рекомбинантным интерфероном; все они не имеют достаточной доказательной базы и могут приводить к осложнениям (иммунодефицит, спастическая диплегия).

Используется также терапия «Анаприлином» (другое название «Пропранолол»). Это препарат из группы бета-адреноблокаторов, широко применяющийся при артериальной гипертензии. Положительный эффект сдерживания сосудистого роста при гемангиомах был обнаружен французскими исследователями в 2008 году. Однако действие фармакологического средства на опухоль до конца не изучено; кроме того, есть нюансы, о которых следует знать:

• лечение гемангиомы печени с помощью бета-адреноблокаторов не является запротоколированным методом и не проводится;
• «Анаприлин» используется, как правило, у детей для терапии кожных сосудистых образований;
• препарат не применяется при аллергии, бронхиальной астме.

Препаратов, которые устраняют опухоль качественно, не существует, а все предлагающиеся схемы являются экспериментальными и, что нередко бывает, спорными и даже опасными для здоровья.

Оперативное вмешательство

Удаление гемангиомы печени – на сегодняшний день единственный выход для пациента, опухоль у которого приобрела крупные размеры, спровоцировала осложнения или патологическую симптоматику. Существует два способа вмешательства:

1. Энуклеация, или вылущивание образования из паренхимы.
2. Резекция (удаление) затронутой опухолью части печени.

Операция затруднена, если гемангиома:

• диффузно (распространенно) поражает печень;
• локализуется рядом с крупными сосудами;
• у пациента есть тяжелые сопутствующие патологии, не позволяющие удалять значимый объем тканей и проводить открытое вмешательство.

В таких случаях используется метод артериальной эмболизации, помогающий уменьшить размер опухоли (приблизительно на 15-20%). В очаг вводят вещество, позволяющее перекрыть просвет сосудов образования. Описан также опыт применения радиочастотной деструкции (разрушения) тканей гемангиомы.