Симптомы и лечение камней в печени

Современный ритм жизни, особенно у жителей развитых стран, косвенно привел к росту количества больных желчнокаменной болезнью вопреки достижениям медицины и науки. Принято считать, что каждый 8-10 человек испытывает ее проявления, в той или иной степени. Чаще всего конкременты обнаруживают в самом пузыре, но не менее чем в 10-35% случаев поражаются протоки, что приводит к осложнениям и требует хирургического лечения.

Особенности ЖКБ

Вначале мне хотелось бы разобраться с определениями, чтобы не ввести читателей в заблуждение. Само по себе выражение «камни в печени» не является корректным, хотя и довольно часто используется в повседневной речи, когда подразумевается внепузырная локализация.

Определение

В большинстве своем конкременты (камни) перемещаются из желчного пузыря в одноименные протоки, и намного реже формируются в них, чему способствует нарушение оттока или изменение химического состава желчи.

Различают следующие варианты заболевания (по локализации):

• Желчный пузырь – холецистолитиаз;
• Общий желчный проток – холедохолитиаз;
• Более мелкие протоки – внутрипеченочный холелитиаз.

Все эти процессы относятся к одной нозологической единице – желчнокаменная болезнь (ЖКБ), поэтому их принято рассматривать сообща. В МКБ-10 ей соответствует код К80.

Факторы риска

Камни в протоках печени чаще всего образуются у людей, подверженных воздействию таких факторов:

• Возраст после 40 лет;
• Пол. У женщин ЖКБ встречается в 2-3 раза чаще;
• Беременность;
• Сахарный диабет;
• Гормональная терапия, в том числе и у мужчин;
• Ожирение
• Цирроз печени;
• Резкая потеря массы тела, неадекватные диеты;
• Прием некоторых фармацевтических средств («Соматостатин», «Цефтриаксон», фибраты);
• Длительное нахождение на полном парентеральном питании (у лежачих больных);
• Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.

Хочу обратить ваше внимание на то, что в настоящее время мы все чаще наблюдаем детей и подростков с проявлениями ЖКБ.

Виды конкрементов

Клиническое значение имеют 2 вида камней – холестериновые и пигментные (черные, коричневые). Такое разделение является условным, так как оно базируется на преобладающем компоненте, кроме которого может быть большое количество примесей.

В составе конкрементов встречаются различные минералы (апатит, арагонит) и химические вещества другой природы.

На основании этого была разработана такая классификация:

1. Основные типы камней:

• • Холестериновые (более 50% в сухом остатке);
  • Пигментные (билирубиновые);
  • Кальциевые;
  • Фосфатные;
  • Белковые;
  • Цистиновые.

2. Смешанные (более 10 подвидов)

Соотношение химических веществ в конкрементах отличается у представителей различных групп и даже одного человека. Это зависит от этнической принадлежности, возраста, типа питания и других факторов.

Причины образования

Главное условие для формирования большинства конкрементов – избыточная концентрация холестерина («литогенная желчь»). В чистом виде он синтезируется в гепатоцитах (клетках печени), после чего поступает в пузырь и протоки, где смешивается с минеральными, белковыми и пигментными веществами. Их соотношение и определяет вид камня.

Существуют следующие причины формирования камней в печени:

Клиническая картина

Долгое время ЖКБ может никак не проявлять себя («камненосительство»). Появление клинических признаков обычно совпадает с началом развития воспалительного процесса или перекрытия (обструкции) конкрементами желчевыводящих путей.

Для ЖКБ характерны следующие признаки:

1. Печеночная колика:

• • Резкая боль в районе правого подреберья (может мигрировать в разные отделы живота). Часто провоцируется приемом пищи. Длительность приступа зависит от морфологической характеристики и локализации камней;
  • Мелкие камни могут двигаться. При закупорке протока или дуоденального сосочка развивается стойкое нарушение оттока желчи. Если на этом этапе своевременно не будет получена медицинская помощь, повышается вероятность развития острого панкреатита;
  • Необходимость приема спазмолитиков (обезболивающих).

2. Триада Шарко. Из-за длительной закупорки протока камнем в этом месте развивается холангит (воспаление):

• • Болевой синдром;
  • Лихорадка;
  • Желтуха;

3. Пентада Рейнольдса отображает ухудшение состояния больного из-за нарастания печёночной недостаточности:

• • Триада Шарко;
  • Нарушение сознания;
  • Снижение артериального давления.

4. Бывают случаи, когда боль отсутствует, а на передний план выходят абсолютно неспецифические симптомы:

• • Тошнота, рвота (не приносит облегчения);
  • Тахи- или брадикардия (изменение частоты сердечных сокращений);
  • Колебания системного артериального давления;
  • Вздутие живота;
  • Позывы на дефекацию;
  • Озноб, незначительное повышение температуры тела;
  • Беспокойство, раздражительность.

Обострение заболевания может вызывать активная физическая нагрузка, стресс, тряска в транспорте. Боль становится интенсивнее при глубоком дыхании, движениях и пальпации живота больного врачом.

У женщин

Если подробнее обратить внимание на факторы риска развития ЖКБ, именно женщины подвержены большинству из них. Камни довольно часто образуются во время беременности (особенно повторной), однако многие из них самопроизвольно растворяются после нормализации питания и гормонального баланс. В некоторых случаях заболевание имитирует желудочно-кишечную патологию, признаки которой женщины в силу семейных или профессиональных особенностей стараются игнорировать, чего делать категорически нельзя.

О профилактике также следует задуматься пациенткам не только постклимактерического периода, но и молодым девушкам, которые в силу различных обстоятельств принимают гормональные препараты (эстрогены).

У мужчин

Несмотря на то, что заболеваемость среди мужчин до 40 лет намного ниже, чем у женщин, они отличаются более тяжелым течением. Достоверных данных, объясняющих позднюю обращаемость за квалифицированной помощью, нет (в странах СНГ это связывают с особенностями менталитета).

Однако представители сильного пола чаще страдают от сердечно-сосудистых заболеваний. Мы сталкивались с ситуациями, когда больные игнорировали факт острого приступа боли в верхних отделах живота. В итоге они путали печеночную колику с нижним инфарктом миокарда, оттягивая своевременное лечение второго.

Диагностика

Диагностика наличия камней в желчевыводящих путях может быть затруднена из-за вариабельности возможных симптомов. Больные могут годами не обращаться к специалисту ввиду отсутствия болевых приступов или желтухи.

Определяющее значение в постановке диагноза имеют следующие диагностические мероприятия:

В случае сомнительной клинической картины и данных исследований, мы направляем больных к другим специалистам для консультации. Рекомендуется также проводить ЭКГ при поступлении в стационар.

Методы лечения

Желчекаменную болензь необходимо лечить в обязательном порядке, если симптомы появлялись уже не один раз (существует риск их повторения, чреватого тяжелыми осложнениями). В случае отсутствия каких-либо клинических признаков можно сперва обратиться к консервативным или малотравматичным методам.

Я хочу акцентировать ваше внимание на том, что растворить камни подручными или народными средствами не представляется возможным. Более того, даже новейшие неинвазивные методики на это не всегда способны.

Хирургический

Наиболее эффективно вывести камни из печени можно лишь одним способом – сделать операцию. Для всякого хирургического вмешательства существуют показания (смотреть таблицу).

Сейчас практически во всех клиниках холецистэктомию (удаление желчного пузыря) проводят лапароскопическим методом под общим наркозом. Это сопровождается минимальной травмой (всего 4 небольших разреза), коротким сроком пребывания в стационаре и быстрой реабилитацией.

Если хирург подозревает осложненное течение или есть необходимость реконструктивной операции на протоках, переходят к радикальному/открытому вмешательству (лапаротомия).

Малоинвазивные

К малотравматичным способам лечения относят следующие методики:

• Экстракорпоральная (без доступа внутрь тела) ударно-волновая, электрогидравлическая, лазерная литотрипсия;
• Эндоскопическая баллонная дилатация фатерова соска или папиллосфинктеротомия;
• Контактный химический литолиз;
• Интракорпоральная литотрипсия.

Литотрипсия подразумевает разрушение камней физическими методами на более мелкие фрагменты. Часть их них выводят эндоскопически, а остатки растворяются под действием специальных лекарств. Однако эффективность таких манипуляций невысока (частые рецидивы, много противопоказаний и осложнений).

Консервативное лечение

Наименьшим успехом пользуются консервативный подход к выведению камней. С этой целью применяют пероральные таблетки урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК) под контролем УЗИ каждые 3-6 мес, которые потенциально способствуют растворению конкрементов и улучшению биохимических свойств желчи.

Кроме того, больным могут потребоваться следующие препараты для симптоматической терапии:

• Обезболивающие: «Гиосцина бутилбромид», «Мебеверина гидрохлорид»;
• Устранение диспепсии (пищеварительные симптомы): «Альверин + симетикон», «Тримебутин», «Гимекромон», «Домперидон».

Пигментные камни не растворяются препаратами УДХК, а симптоматическая терапия является лишь временным мероприятием.

В моей практике был случай попытки консервативного ведения пациентки 42 лет с желчекаменной болезнью. По ее словам, первые симптомы появились более 5 лет назад, когда она заметила связь возникновения боли в правом подреберье с погрешностями в диете. УЗ-исследование подтвердило наличие 2 камней (8 мм и 1,2 см в диаметре) в желчном пузыре.

Неоднократно получала консервативную терапию (обострения каждые 3-4 месяца), отказываясь от операции. В итоге была доставлена бригадой СМП в хирургический стационар с обтурацией шейки желчного пузыря камней. Была выполнена холецистэктомия, после которой симптомы полностью исчезли.

Диета и профилактика

Профилактические мероприятия основаны на модификации имеющихся факторов риска. Рациональное питание при камнях в желчевыводящих путях способствует поддержанию нормального веса, улучшает метаболизм и общее состояние организма.

Диета при камнях в печени основана на таких принципах:

• Рацион – стол №5 с соблюдением умеренной калорийности;
• Разрешены свежие фрукты и овощи, злаки, бобовые, нежирные белковые продукты (курятина, треска, творог);
• Нужно исключить жареные, копченые, острые, высококалорийные блюда, в том числе свежую выпечку и другие простые углеводы (фаст-фуд, сладости, снеки);
• Настоятельно рекомендуется ограничение алкоголя и курения;
• Режим – дробный – 5-6 раз в сутки, соблюдая равные промежутки между приемами пищи. Питание должно быть регулярными, голодание под запретом.

Таким образом, даже при генетической предрасположенности здоровый образ жизни, правильное питание и умеренная физическая активность могут способствовать предупреждению формирования конкрементов в желчном пузыре и протоках.