Помощь при печеночной энцефалопатии

Хронические заболевания гепатобилиарной системы опасны не только своим повреждающим действием в отношении печени. Одним из наиболее грозных осложнений считается развитие энцефалопатии – токсического поражения органов ЦНС, что представляет собой большую проблему как для жизни самих больных, так и их опекунов. Психические нарушения неуклонно прогрессируют, повышая потребность человека в медицинской помощи и профессиональном уходе.

Классификация печеночной энцефалопатии

Нормальная работа ЦНС (центральной нервной системы) в значительной степени обеспечивается следующими функциями печени:

• Поддержание необходимого уровня глюкозы в крови;
• Синтез микроэлементов, метаболизм витаминов и биологически активных веществ;
• Обезвреживание токсинов, способных преодолевать гематоэнцефалический барьер.

Под печеночной энцефалопатией (ПЭ) мы понимаем дисфункцию головного мозга, которая возникла вследствие заболеваний печени. Клинические проявления этого состояния разнообразны, что обусловлено диффузным характером токсического поражения ЦНС.

Самой тяжелой формой является печеночная кома, которую в обязательном порядке классифицируют согласно критериям West-Haven (по рекомендациям EASL – Европейской ассоциации по изучению печени).

Патогенетически выделяют следующие типы ПЭ:

• А – вызванная острой печёночной недостаточностью;
• В – возникшая из-за портосистемного шунтирования;
• С — печеночная энцефалопатия при циррозе.

Также можно классифицировать ПЭ по характеру возникновения следующим образом:

• Эпизодическая (нарушения носят интермиттирующий характер);
• Фульминантная (развивается молниеносно);
• Персистирующая (характеризуется длительным сохранении церебральной дисфункции);
• Минимальная или субклиническая (когнитивные нарушения скрыты – их можно выявить только специальными тестами).

Если больному диагностировали цирроз, с 5-25%-вероятностью следует ожидать развитие первого эпизода явной печеночной энцефалопатии в течение ближайших 5 лет.

Острая печеночная энцефалопатия может быть спровоцирована воздействием следующих триггеров:

1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
2. Инфекции любого генеза;
3. Злоупотребление диуретиками;
4. Склонность к запорам, отказ от пищи;
5. Употребление белковой пищи в большом количестве;
6. Нарушения электролитного баланса (ацидоз, обезвоживание, почечная недостаточность);
7. Сочетание других факторов (сопутствующие хронические заболевания, наличие иммунодефицита, преклонный возраст).

Механизм развития  

Длительное повреждение ткани печени сопровождается поступлением в системный кровоток большого количества соединений аммиака (гипераммониемия), обладающего нейротоксическим эффектом в отношении астроцитов. Эти многочисленные клетки участвуют в поддержании гематоэнцефалического барьера, выработке нейротрансмиттеров и обеспечивают связь.

Патогенез ПЭ обусловлен следующими факторами:

• Усиленное всасывания аммиака в пищеварительном тракте;
• Нарушение детоксикации в печени (снижается активность ферментов при синтезе мочевины);
• Уменьшение связывания аммиака и одновременно его образование в мышечной ткани (изменение активности фермента глутаминсинтетазы).

Гипераммониемия провоцирует избыточное образование свободных радикалов, усиливая повреждение астроцитов. Это приводит к синтезу дефектных нейротрансмиттеров, которые нарушают работу серотонин- и глутаматергических систем (гипоталамические центры особо чувствительны). Такими изменениями можно объяснить когнитивные расстройства, снижение аппетита и последующее усугубление катаболических процессов в организме, замыкающее этот порочный круг.

Стимуляция синтеза серотонина в лобных долях головного мозга отражается дефектами циркадных ритмов (режим сна-бодрствования), двигательной активности (судороги, тремор), когнитивных и эмоций.  Некоторые исследователи настаивают на том, что патогенез основан на повышении концентрации меркаптанов и уровней короткоцепочечных жирных кислот. Другие заявляют о роли нейровоспалительного воздействия, так что вопрос на сегодняшний день остается открытыми для обсуждения.

Хочу отметить, что для молниеносной формы энцефалопатии характерны другие патогенетические механизмы – отек головного мозга, повышение внутричерепного давления и смерть от вклинения продолговатого отдела в большое затылочное отверстие.

Особенности клиники

Клиническая картина, мягко говоря, неоднозначна. Спектр симптомов варьируется от их видимого отсутствия до полной утраты сознания (печеночная кома). Чаще всего доминирует сочетание когнитивных и двигательных расстройств. Большое значение при этом имеет регистрация электрофизиологичесих (ЭЭГ) изменений активности работы головного мозга.

На основании этих нарушений были разработаны критерии West Haven, согласно которым можно установить стадию печеночной энцефалопатии. Они имеют следующий вид:

Диагностические тесты

К сожалению, не существует общепринятого подхода к диагностированию энцефалопатии. Мы предпочитаем комплексно оценивать анамнез, объективные клинические данные (лабораторно-инструментальные), подтверждающие печеночную недостаточностью, и результаты психоневрологических тестов.

Тесты на явную ПЭ

Основная проблема, с которой мы сталкиваемся при постановке диагноза, – исключение других причин поражения ЦНС. Но и отрицать печеночное происхождение энцефалопатии при тяжелом нарушении работы гепатобилиарной системы при этом нельзя.

Для выявления явной ПЭ мы используем критерии West Haven. Однако оценивание проходит субъективно, что ограничивает их надежность особенно для 0-I стадий, поэтому зачастую приглашается невролог с консультативной целью.

В запущенных случаях (критически измененное сознание) для определения тяжести состояния мы использует общепринятую шкалу комы Глазго (ШКГ).

Тесты на скрытую форму

При минимальной (МПЭ) и/или скрытой (СПЭ) энцефалопатии отсутствуют признаки дезориентации, неврологические синдромы и астериксис. В таком случае рекомендованы специальные психометрические тесты, в том числе для пациентов из группы риска (с прогрессирующим циррозом).

Существует следующий перечень тестов, которые можно применять для диагностирования МПЭ/СПЭ:

• Психометрические (приведены на картинке);
• Определение критической частоты мерцания;
• Тест на время непрерывной реакции (нужно нажимать кнопку по сигналу);
• SCAN – компьютерная программа для решения задачи на определение цифровых рядов (носит прогностический характер);
• Тест ингибиторного контроля (определяется скорость реакции и оперативная/рабочая память);
• Stoop – помогает оценить когнитивную гибкость и скорость психомоторных функций. Существуют адаптированные для смартфонов ПО;
• ЭЭГ – электроэнцефалография выявляет неспецифические изменения активности коры головного мозга

Интересно, что в отношении печеночной энцефалопатии использование КТ/МРТ-сканирования малоинформативно. Диагностическая ценность заключается лишь в исключении органической природы изменений психики.

 Неотложная помощь при коме

Печеночная кома может развиваться постепенно или же остро. В первом случае пациенты могут находиться на амбулаторном лечении или получать дома профессиональный уход. Медицинская сестра обучена замечать первые признаки, поэтому чаще всего их доставляют в стационар заранее (прекома).

При резком угнетении сознания больному необходима неотложная помощь, так как это угрожающее жизни состояние.

Родственники должны сразу же вызвать «Скорую», если возникли следующие симптомы:

• Сильная слабость, далее психомоторное возбуждение, которое сменяется сонливостью;
• Кожные покровы могут приобретать желтушное окрашивание;
• Нарушается процесс пищеварения (тошнота, рвота, метеоризм);
• Может быть носовое, маточное или желудочно-кишечное кровотечение;
• Повышается частота и глубина дыхания;
• Нередко возникают мышечные подергивания, которые резко сменяются полным отсутствием тонуса и рефлексов;
• Падает системное артериальное давление.

Неотложная помощь должна быть оказана анестезиологом-реаниматологом. Больного помещают в палату интенсивной терапии, где проводят симптоматическое лечение путем внутривенного введения медикаментов.

При этом могут быть использованы следующие фармацевтические средства:

• Раствор 5%-глюкозы, «Панангин», «Хлорид калия», «Инсулин»;
• «Преднизолон»;
• «Никотиновая кислота», «Рибофлавин», «Пиридоксина гидрохлорид», «Тиамин», «Цианокобаламин»;
• «Гидрокарбонат натрия», «Глутаминовая кислота»;
• «Неокомпенсан», «Сибазон» (при судорогах).

К сожалению, печеночная кома очень часто приводит к летальному исходу. Наиболее эффективным методом лечения является только трансплантация печени.

Способы лечения

На сегодняшний день только явная ПЭ подлежит терапии, а диагностирование скрытых форм носит субъективный характер. Тем не менее, даже при низком риске и невыраженной клинике последних, нарушается качество жизни больных. Мы всегда учитываем обстоятельства, требующие лечения МПЭ/СПЭ, — вождение автомобиля, трудоустройство, проблемы в семье. В большинстве своем ПЭ обратима полностью или частично при компенсации печеночной недостаточности, поэтому всегда настаивайте на лечении.

Фармтерапия

Следует понимать, что у большей части фармацевтических препаратов, которые используют для терапии, отсутствует доказательная база. Их подбирает лечащий врач в индивидуальном порядке с учетом приема медикаментов по поводу печеночной недостаточности и сопутствующих заболеваний.

Лечение печеночной энцефалопатии проводят следующими фармацевтическими средствами:

• Неабсорбирующиеся дисахариды («Лактулоза»);
• «Рифаксимин», «Метронидазол» (с осторожностью);
• Аминокислоты с разветвленной цепью («BCAA»);
• «Глицерол фенилбутират»;
• «L-орнитин-L-аспартат» («LOLA»);
• Ингибиторы глутаминазы («Неомицин»);
• «Флумазенил» (применяют крайне редко).

В моей практике была пациентка (52 лет), которая экстренно поступила с эпизодом пищеводного кровотечения, предъявляя жалобы на выраженную слабость, головокружение, нарушение дыхания, тошноту и рвоту алой кровью. Объективно определялась боль в правом подреберье и асцит.  Из анамнеза стало известно о циррозе, диагностированном более 8 лет назад.

Больная получила лечение и спустя 2 недели на повторном приеме мною были замечены признаки когнитивных нарушений и тремор, что подтверждено мужем, отметившим изменения в поведении. Ей было назначено консервативное лечение, которое мы меняли еще несколько раз, однако улучшения не наступило. Пациентку спасти не удалось.

Диета

Соблюдая лечебную диету, нельзя забывать о том, что недостаточное потребление питательных веществ может привести к потере мышечной массы, тем самым спровоцировав ПЭ. То есть резко ограничивать содержание белков категорически запрещено – их постепенно заменяют на протеины, которые содержатся в молочных продуктах и растительной пище.

Зачастую мы даем следующие рекомендации:

• Полный отказ от алкогольных напитков;
• Суточная норма потребления белков – 1,2-1,5 г на 1 кг массы тела в сутки;
• Поддержание адекватной калорийности рациона (35-40 кКал/кг);
• В случае плохой переносимости белков можно использовать растворимые аминокислоты с разветвленной боковой цепью;
• Необходимо соблюдать режим питания – приемы пищи небольшими порциями равномерно в течение дня (5-6 раз);
• На ночь допускается легкий перекус.

Хирургическое вмешательство

Наиболее эффективным методом лечения остается трансплантация печени. Однако сама по себе ПЭ – это не показание для пересадки. Отбором потенциальных кандидатов занимается специальная комиссия, которая рассматривает в индивидуальном порядке каждый клинический случай.

После операции большинство симптомов регрессируют, но при этом повышается риск развития нейродегенеративных (органических) повреждений. Как больной, так и его опекуны должны понимать, что гарантий в этом вопросе не существует. К тому же у тяжелых пациентов часто развиваются осложнения.

Прогноз

По своему опыту могу сказать, что прогноз у преимущественной части пациентов неблагоприятный при развитии ПЭ. Динамику состояния мы оцениваем по результатам критериев West Haven, психометрических и когнитивных тестов, не забывая при этом о мониторировании печеночной недостаточности.

Риск летальности зависит от стадии ПЭ таким образом:

• 0 – 10-30%;
• I-II – 35% и выше;
• III-IV – более 80%.

Смерть может наступить от гемодинамических нарушений, вызванных циррозом или комой, либо же от отека головного мозга. Специфических мер профилактики не существует. Главные рекомендации – отказ от спиртного, приверженность к лечению и регулярного посещение своего врача.