Причины и лечение пилефлебита

Болезни сосудов печени представляют собой группу нечасто встречающихся состояний, связанных с высокой смертностью. К сожалению, это чревато и для людей молодого возраста, продолжительность жизни которых стремительно сокращается в отсутствие должного лечения. В этой статье я расскажу о причинах патологии, факторах риска, а также общепринятых на сегодня методах лечения.

Особенности

Под пилефлебитом следует понимать развитие гнойного воспаления воротной вены и ее ветвей, сопровождающееся образованием тромбов. В МКБ-10 (Международной классификации 10-го пересмотра) его относят к блоку заболеваний печени под кодом К75.1.

Тяжелое состояние может протекать по одному из следующих путей:

1. Остро или даже молниеносно (в течение нескольких часов), что чревато летальным исходом;
2. Затяжное нарастание почечно-печеночной недостаточности;
3. Медленное течение с клинической картиной синдрома Бадда-Киари (гепатоспленомегалия, асцит) на фоне сепсиса.

Воспаление и тромбоз воротной вены (ТВВ) характеризуется тяжелым состоянием больных, так как этот сосуд, имеющий значительные размеры, обеспечивает нормальную работу внутренних органов и детоксикационную функцию печени. При нарушенной работе портальной вены инфицированная кровь способна через нижнюю полую вену достичь сердца, легких и потом артерий. В конечном итоге развивается полиорганная недостаточность на фоне тяжелой интоксикации продуктами обмена (метаболизма) или на фоне сепсиса.

Общепризнанной классификации я не встречала, так как разные хирургические школы руководствуются наиболее подходящими для их практики.

Целесообразно принимать во внимание такие разновидности пилефлебита:

1. По течению:

• • Острый (вплоть до молниеносного);
  • Хронический или рецидивирующий;

2. По распространению тромбоза:

• • С границей у внутрипеченочных ветвей воротной вены;
  • С границей у селезеночной вены;
  • С границей у верхнебрыжеечной вены.

При формулировке диагноза мы обязательно указываем, ассоциирован ли пилефлебит с циррозом печени, так как это имеет важное клиническое значение.

Причины

Для развития этого состояния требуется сочетание 2-х причинно-значимых факторов – тромбоза воротной вены и бактериемии (распространение возбудителя через кровеносные сосуды). Поэтому потенциальными источниками могут быть, как интраабдоминальные (аппендицит), так и другие инфекции (тот же септический эндокардит).

Факторы риска

Выделяют следующие этиологические факторы возникновения пилефлебита:

1. Воспалительные:

• • Бактерии (стафило- и стрептококки, эшерихии, иерсинии, шигеллы, клостридии, клебсиеллы);
  • Грибки, описаны случаи инфицирования представителями вида Candida tropicalis (очень редко при тяжелых иммунодефицитах);

2. Тромботические:

• • Повышенная свертываемость крови (курение, частое употребление алкоголя, некоторых наркотических веществ, прием гормональных препаратов, сепсис, сахарный диабет, атеросклероз и т.д.);
  • Цирротическое поражение печени;
  • Миелопролиферативные заболевания;
  • Хирургическое вмешательство на сосудах и внутренних органах;
  • Травмы;
  • Онкология;
  • Катетеризация вен.

Заболевания

К пилефлебиту приводят такие заболевания:

Пилефлебит аппендикулярного происхождения встречается при забрюшинном и ретроцекальном расположении червеобразного отростка, а также среди пациентов с деструктивными (гнойно-некротическими) формами острого аппендицита.

В данной ситуации развитие пилефлебита происходит очень быстро, что можно наблюдать как до, так и после оперативного вмешательства. Воспаление распространяется через венозную сеть брыжейки аппендикса, где и формируются инфицированные тромбы. В последующем процесс доходит до воротной вены печени по типу восходящего гнойного тромбофлебита.

Симптомы

Одной из главных проблем при диагностике пилефлебита является отсутствие специфической симптоматики – признаки общие для любого интраабдоминального острого воспаления. В связи с этим это осложнение регистрируют в большинстве своем во время оперативного вмешательства или уже посмертно.

Клиническая картина характеризуется следующими симптомами:

1. Значительное повышение температуры тела до 39-40 градусов и выше (интер- или ремиттирующая лихорадка);
2. Потрясающий озноб;
3. Сильная слабость;
4. Режущая, приступообразная боль в животе. Локализация ощущений при этом может быть различная, что зависит от запущенности главного заболевания и места формирования гнойного очага;
5. Боль в мышцах и суставах при инфекционном заболевании, сепсисе, терминальном состоянии пациента;
6. Отсутствие аппетита, быстро ведущее к истощению;
7. Возможно развитие асцита (свободная жидкость в брюшной полости) у больных с синдромом портальной гипертензии;
8. Желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек (непостоянный признак для больных с циррозом или поражением внутрипеченочной венозной сети);
9. Гепато- и/или спленомегалия (увеличение печени, селезенки).

В зависимости от причины пилефлебита больных может беспокоить тошнота, рвота и стул с кровью. При развитии перитонита мы определяем симптомы раздражения брюшины (доскообразный живот, сильная боль при отдергивании руки при пальпации).

Диагностика

Разумеется, большинство обращающихся ко мне пациентов ожидает, что сразу после визуального осмотра я определю причину ухудшения их самочувствия. Если бы все было так просто! Дело в том, что поставить диагноз лишь по клиническим симптомам и данным лабораторных анализов невозможно, так как требуются высококачественные методы визуализации. Несмотря на то, что они повысили точность исследований, о пилефлебите чаще всего узнают уже из патологоанатомического заключения.

Лабораторные исследования

Насколько мне известно, специфических лабораторных маркеров для определения пилефлебита нет.

Однако каждому больному при наличии характерных симптомов в обязательном порядке должны провести следующие исследования:

1. Общеклинический анализ крови – возможна анемия (снижение гемоглобина и/или эритроцитов), лейкоцитоз (признак воспаления);
2. Биохимическое исследование крови. Самыми значимым показателем пилефлебита считается повышение концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), а также билирубина за счет общего и/или прямого (определяется не у всех больных);
3. Гемокультуральные методы – посев крови на питательные среды с последующим определением циркулирующего возбудителя инфекции;
4. Коагулограмма – возможно определение признаков нарушения свертываемости крови;
5. Серологическое исследование. Назначается индивидуально в соответствии с подозреваемой инфекцией (вирусные гепатиты, ВИЧ).

Несмотря на то, что больные вирусным гепатитом не относятся к группе риска по пилефлебиту, определение положительных маркеров не исключает этот диагноз.

Инструментальные методы

Большинство современных методов визуализации способны выявить развитие тромбоза воротной вены. Однако при пилефлебите этот процесс может занять меньше 1 дня, что и определяет его опасность. Если больной не находится в лечебном учреждении, вероятность неблагоприятного прогноза значительно возрастает.

Лечение

Так как пилефлебит не является главной проблемой, важно диагностировать не сколько само осложнение, но основное заболевание во избежание рецидива. Лишь в этом случае можно правильно и быстро составить план лечения. К каждому больному мы находим индивидуальный подход, так как следует учитывать причины патологического состояния на фоне личных характеристик человека.

Консервативное

Обычно лекарственную терапию мы подбираем в соответствии с выделенным возбудителем и его чувствительностью к противомикробным средствам. Но, к сожалению, в условиях имеющегося медобеспечения это невозможно, поэтому делать это приходится эмпирически. Для этого рекомендованы антибиотики широкого спектра действия.

Успешное лечение возможно лишь при нормализации свертывания крови, поэтому параллельно мы добавляем к терапии антикоагулянты. В условиях стремительного нарастания тяжёлого состояния мы начинаем с низкомолекулярного гепарина с последующим переходам на оральные препараты. При возможности следует отдать предпочтение тробмолизису.

Кроме этого, назначается инфузионная терапия с растворами для парентерального питания и препараты для симптоматического лечения.

Хирургическое

Практически всегда лечить пилефлебит необходимо хирургическим путем. Чем раньше получится подготовить больного к операции, тем выше шансы на благоприятный исход.

В большинстве своем врачи придерживаются такого алгоритма:

• Избавление от источника гнойного воспаления (аппендикс, желчный пузырь, абсцесс);
• Перевязка кровоточащих артериальных сосудов и подвздошно-ободочной вены (с целью предупреждения дальнейшего распространения воспалительного процесса);
• Назначение профилактических мероприятий в послеоперационном периоде.

К сожалению, прогноз при этом осложнении остается неблагоприятным, так как летальность превышает 40%.