Причины и лечение тромбоза воротных вен

Одной из наиболее серьезных причин смертности даже в развитых странах является венозный тромбоз, в формировании которого играет роль как генетическая предрасположенность, так и сочетающиеся факторы риска. Многие годы было принято считать поражение портальной (воротной) вены редким явлением, но усовершенствование диагностических методов и ведение посмертной статистики говорит о высокой частоте встречаемости (1% в общей популяции).

Вероятные причины тромбоза

Тромбоз воротной вены печени (ТВВ) – это процесс формирования кровяного сгустка в просвете главного сосудистого ствола и его ветвей, который постепенно ведет к полному или частичному прекращению тока крови к органу. Код МКБ-10 – I81.

Классический механизм образования тромба был описан Рудольфом Вирховым в виде триады, состоящей из следующих процессов:

1. Повреждение сосудистой стенки (эндотелия);
2. Замедление тока крови в данном сосуде;
3. Повышение свертываемости крови.

С учетом этого ТВВ следует рассматривать одновременно с теми заболеваниями/состояниями, которые привели к нему.

Можно выделить такие факторы риска развития тромбоза портальной вены:

Своевременное выявление этиологического (причинно-значимого) фактора имеет огромное терапевтическое и прогностическое значение. Так, от этого зависит составление долгосрочного плана лечения, ведь многие заболевания необходимо компенсировать пожизненно.

Симптомы

Особенности клинической картины обуславливаются локализацией и протяженностью тромбоза, а также скоростью и причинами его развития. В связи с этим выделяют острое и хроническое течение ТВВ. Отсутствие патогномоничных (свойственных только этому заболеванию) симптомов зачастую приводит к трудностям при диагностике, а лечение следует начинать немедленно из-за высокого риска летального исхода.

Хочу обратить ваше внимание на то, что в печёночной ткани (паренхиме) отсутствуют болевые рецепторы. Неприятные ощущения в правом боку могут вообще появиться уже на запущенной стадии заболевания из-за увеличения органа (приводит к повышению давления на капсулу).

Острый тромбоз

Острая обструкция (перекрытие просвета) воротной вены отмечается в 2/3 всех случаев ТВВ.

Это состояние характеризуется возникновением следующих симптомов:

• Внезапная, острая, интенсивная боль в животе;
• Возможна высокая лихорадка (39-40^о и выше);
• Тошнота;
• Потрясающий озноб;
• Стремительно нарастающая слабость;
• Диарея;
• При общем осмотре можно обнаружить спленомегалию (увеличение селезенки);
• Симптомы основного заболевания.

Самым грозным осложнением острого течения считается ишемия кишечника (инфаркт), так как процесс быстро распространяется на мезентеральные вены.

Это состояние требует экстренного оперативного вмешательства из-за высокого риска развития следующих последствий:

• Перитонит;
• Полиорганная недостаточность;
• Острое повреждение почек;
• Массивное внутреннее кровотечение;
• Летальный исход (более чем в половине случаев).

Таким образом, следует понимать, что тромбоз воротной вены – это угрожающее жизни состояние.

Хронический тромбоз

Медленное формирование тромба характеризуется вариативностью симптоматики. На начальных этапах замедление кровотока не вызывает критических изменений в печени, так как включается сеть анастомозов. Эти признаки обнаруживаются обычно случайно при обследовании по поводу других заболеваний.

Патогенетической основной хронического ТВВ мы считает портальную гипертензию – повышение давление в системе воротной вены выше 12 мм рт. ст, которая проявляется постепенным нарастанием следующих симптомов:

Послеоперационный ТВВ развивается обычно с 3 по 8 день (период повышенной свертываемости). По своему опыту могу сказать, что хронический тромбоз портальной вены рано или поздно заканчивается по типу острого. Смерть наступает из-за обширного инфаркта кишечника и его осложнений.

Диагностика

Изменения лабораторных показателей имеют косвенное значение, так как они информативны лишь при наличии соответствующей клиники и данных инструментальных методов исследования.

При подозрении на ТВВ ваш лечащий врач может назначить следующие диагностические мероприятия:

Принципы лечения

Тактику ведения больных мы определяем после установления точных причин тромбоза воротной вены. При своевременном воздействии на них, можно предупредить дальнейшее развитие заболевание, реканализировать сгусток (нормализовать кровоток) и компенсировать осложнения портальной гипертензии.

Консервативные методы

Несмотря на то, что большую часть больных мы обязаны направлять в хирургическое отделение, лекарственная терапия проводится для всех групп.

Чаще всего назначаем следующие мероприятия:

1. Раннее введение антикоагулянтов. При сохранных нарушениях свертываемости подбираются препараты для пожизненного приема;
2. Тромболитическая терапия (в период острой фазы ТВВ). Обсуждается возможность внутриартериального введения «Плазминогена» и «Стрептокиназы»;
3. Установление желудочного зонда Сенгстакена-Блейкмора при пищеводном кровотечении;
4. Инъекционное введение склерозирущих препаратов («Тромбовар») в расширенные вены пищевода;
5. Прием атигиперензивных препаратов для контроля системного артериального давления;
6. Фармацевтические средства по поводу основного заболевания (антибиотики, противовирусные);
7. Химио- и лучевая терапия при онкологии.

Хирургические методы

Показания к оперативному лечению устанавливает хирург.

При этом возможно выполнение следующих вмешательств:

• Тромбэктомия (удаление сгустка);
• Аспирация тромба;
• Шунтирование (Warren-Zeppa, REX, спленоренальное)
• Эндоскопическая сфиктеротомия;
• Операция Таннера (при пищеводном кровотечении);
• Вскрытие и дренирование абсцессов печени;
• Удаление новообразований;
• ТВПШ – трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

Хирургическое лечение выполняется при неэффективности консервативного и остром тромбозе с высокой вероятностью летального исхода. 

Прогноз

Несмотря на достижения современных методов диагностики и лечения, прогноз зачастую неблагоприятный. Острый ТВВ в большинстве своем приводит к летальному исходу вследствие инфаркта кишечника или массивного кровотечения, а хронический вариант может быть бессимптомным. Если вы замечаете характерные изменения в состоянии здоровья, я настоятельно рекомендую обратиться к врачу. Лишь при своевременном выявлении проблемы и ее причины можно предупредить тяжелые последствия для здоровья.