Симптомы болезни Крона

В основе болезни крона лежит рецидивирующее воспаление, которое приводит к формированию специфических гранулем и повреждению слизистой оболочки кишечника. Для этой патологии характерен сегментарный тип поражения пищеварительного тракта на фоне других генерализованных проявлений. Особенности диагностики и тактика лечения зависят от локализации процесса, возраста пациенты, формы и активности/тяжести заболевания.

Особенности болезни

Впервые описание болезни Крона произошло еще в 30-х годах XX века (B.Crohn). Учитывая морфологические особенности, выявленные у пациентов, патология тогда получила название «терминальный илеит». Несмотря на все достижения современной науки, до сих пор остается неизвестным ее этиопатогенез.

Эпидемиология

Изолированная толстокишечная форма встречается несколько реже по сравнению с локализацией в вышележащих отделах. Диагностика болезни крона вызывает определенные затруднения ввиду схожести симптоматики при другой патологии ЖКТ, поэтому подтвердить истинные масштабы распространенности не представляется возможным.

Чаще регистрируется среди жителей более развитых стран, но это связывают с тем, что используют современные методы диагностики, позволяющие обнаруживать заболевание еще на ранней стадии.

Болезнь Крона также можно встретить под названием гранулематозный колит. Нозологическая единица при этом относится к категории К50.1 в МКБ-10.

Средний возраст, при котором наступает дебют заболевания, приходится на период между 15 и 35 годами. Предрасположенность основывается на окружающих (средовых) и генетических факторах.

Вопрос беременности при болезни Крона

На сегодняшний день нет четкого мнения по поводу того, может ли женщина забеременеть при этой патологии. По данным последних исследований, считается, само заболевание является препятствием к этому лишь в 10% случаев. Поэтому причины зачастую следует искать в сопутствующих состояниях.

Тем не менее, при тяжелом состоянии больной (распространенная болезнь Крона) планирование беременности необходимо проводить исключительно под надзором врачей. Иногда требуется несколько специалистов для оценки рисков и возможностей организма женщины.

Проблемы с беременностью чаще возникают из-за следующих моментов:

• Болезнь Крона высокой активности, тяжелое течение. При этом страдает состояние всех органов и систем;
• Психологический аспект. Причиной становится депрессия или страх беременности, что женщина связывает с наличием заболевания;
• Тяжелые осложнения болезни Крона – спайки, перфорация кишки (повлекшая кровотечение, перитонит и операцию), критическое повреждение других органов.

Классификация

Тактика лечения болезни Крона зависит от того, какие особенности она имеет у конкретного больного. В связи с этим возникает необходимость в классифицировании нозологии в соответствии с общепринятыми стандартами.

Международный стандарт установления тяжести воспалительного процесса базируется на индексе Беста (CDAI). Это исследование включает в себя анализ клинико-лабораторных данных, описанных в динамике, что позволяет выделить следующие уровни активности заболевания:

• < 150 б (баллов) – фаза клинической ремиссии/неактивная форма болезни Крона;
• От 150 до 300 б – болезнь Крона с легкой степенью тяжести/низкая активность;
• От 301 до 450 б — болезнь Крона со средней степенью тяжести/умеренная активность;
• > 450 б — болезнь Крона тяжелой степени/высокая активность.

Причины возникновения

Многие исследователи склонны предполагать полифакторную природу заболевания. Отсутствие четкого представления о причинах патологии обуславливает часто плохую выявляемость и низкие эффекты лечения.

Выделяют следующие теории этиопатогенеза при болезни Крона:

• Инфекционная;
• Аутоиммунная;
• Теория антигенов.

Болезнь Крона не заразна, но риск заболеть достоверно повышается при воздействии таких факторов:

• Табакокурение;
• Наследственно-обусловленная предрасположенность;
• Совокупность других триггеров – нерациональное питание, некоторые инфекционные заболевания в анамнезе, неправильное или частое употребление большого количества лекарственных препаратов.

Генетическая предрасположенность

В настоящее время ведутся активные исследования, в ходе которых было установлено, что болезнь Крона передается по наследству. В пользу этого говорят следующие факты:

1. Наследственные факторы передачи основаны на связи болезни Крона и гена NOD2, который локализуется в длинном плече 16 хромосомы. В литературе его можно встретить под названием CARD15;
2. Исследование CARD15 привело к обнаружению 3 видов мутаций, которые определялись только у больных при терминальном илеите:
   • Сдвиг рамки считывания в виде вставки цитозина в последовательность гена – 3020insC;
   • Точечная замена в гене – Arg702Trp;
   • Нарушение аминокислотного остатка в последовательности – Gly908Arg.
3. Происходит нарушение активации ядерных факторов из-за данных мутаций, что приводит к врожденной реакции аутоиммунного типа на компоненты бактерий;
4. Наличие измененного генотипа повышает вероятность развития осложненных форм и оперативного вмешательства;
5. Носительство CARD15 выявляется среди больных до 40 лет;
6. Наследственные мутации в настоящее время представляют собой маркеры болезни Крона, которые имеет смысл определять у больных с отягощенным анамнезом.

Так как заболевание может передаваться по наследству, идет разработка новых способов скрининга еще на этапе отсутствия клинических проявлений у предрасположенных лиц.

Нарушение иммунных реакций

Возникновение антител к собственным тканям является нарушением иммунологической реактивности организма. Причина этого процесса неизвестна, в том числе и для других заболеваний этой природы.

Это сопровождается интенсивным Т-хелперным ответом на фоне повышенной секреции следующих клеточных факторов воспаления:

• Интерлейкины (IL-12, IL-1бета, IL-6, IL-8, IL-16);
• Фактор некроза опухолей (TNF);
• Y-интерфероны;
• Система комплемента.

Морфологически это заключается в повреждении клеток слизистой оболочки терминальных отделов ЖКТ собственными антителами (иммуноглобулины). Происходит угнетение противовоспалительных систем, что приводит к развитию сперва эрозивных, а после – более глубоких очагов.

В конечном итоге воспаление распространяется на все слои кишечной стенки. Массивный клеточный вал образует специфические гранулемы, а поврежденные участки в последствии подвергаются рубцеванию – происходит утрата функциональной площади ЖКТ.

Таким образом, болезнь Крона — это аутоиммунное заболевание с хроническим течением, в возникновении которого играет роль наследственная предрасположенность.

Клиническая картина

В диагностике основное значение имеют следующие клинические проявления болезни Крона:

• Нарушение опорожнения кишечника (чаще диарея);
• Потеря аппетита;
• Стремительное снижение массы тела, невозможность набора веса;
• Диспепсия в виде тошноты, рвоты, метеоризма;
• Периодическое повышение температуры тела;
• Наличие язвенного поражение перианальной области или трещин.

Учитывая многообразие клинической картины, стоит выделить следующие признаки заболевания, сочетание которых является показанием для безотлагательного обращения к врачу:

• Боли в области живота. Больные могут предъявлять жалобы на ощущения разной интенсивности или они вовсе отсутствуют;
• Наличие кровяных выделений из прямой кишки, черный кал – мелена;
• Пальпируемые опухолевидные конгломераты. Образуются из одной или нескольких утолщенных петель кишечника, спаиваясь между собой. Такое образование склонно к нагноению, формированию абсцесса. Типичная локализация – правая подвздошная ямка;

При болезни Крона симптомы крайне полиморфны, поэтому ее часто путают с другой патологией ЖКТ. Они зависят от локализации, глубины поражения и особенностей организма. Признаки болезни Крона в молодом возрасте манифестируют остро, что нередко напоминает клинику аппендицита. Но чаще наблюдается первично хронический тип течения. Многие годы жалобы вовсе отсутствуют, а симптомы развиваются постепенно, что относят к функциональным расстройствам.

Болевой синдром

Боль при болезни Крона проявляется в виде приступов, интенсивность и продолжительность которых зависит от стадии и локализации воспалительного процесса. Субъективно больные отмечают полиморфность боли. Она может проявляться в виде нерезких спастических приступов (схваток) или развиваться по типу колики. Нестерпимое усиление ощущений в некоторых случаях является признаком кишечной непроходимости.

Тупой характер боли объясняется распространением воспаления до уровня серозной оболочки или образованием инфильтратов. При поражении толстой кишки она чаще локализуется в нижних отделах живота, но может иррадиировать по всей брюшной полости.

Кишечное кровотечение

Появление крови при болезни Крона, связанной с актом дефекации, является одним из симптомов, которые заставляют больного обратиться к врачу. Часто именно это указывает на толстокишечную локализацию язв, неуклонно распространяющихся на более глубокие слои.

В случае поражения толстой кишки кровь может быть в следующем виде:

• Незаметна визуально. Для подтверждения наличия крови в испражнениях требуются специальные методы исследования;
• Темно-красная. Кровь такого цвета свидетельствует о повреждении начального отдела толстой кишки. Там начинают формироваться каловые массы, поэтому она часто смешивается с ними, несколько изменяя их окрас;
• Алая. Прожилки ярко-красной крови в кале говорят о повреждении дистального отдела, чаще – прямой кишки.

Первое время выделяется минимальное количество крови, незаметное для человека, однако при постоянном истечении развивается анемия.

Анемия тяжелой степени является грозным осложнением болезни. Развивается тотальная гипоксия, которая приводит к полиорганной недостаточности.

Внекишечные признаки

Возможно также повреждение других систем органов, что обуславливает следующие внекишечные признаки:

• Поражение глаз – многоочаговая пигментация, блефарит, конъюктивит, боковое изъязввление роговицы, неврит, кератопатия, склеромаляция;
• Образование язв или афт в ротовой полости;
• Суставной синдром – спондилит, сакроилеит, энтесопатии, асимметричный олигоартрит;
• Появление на коже узловатой эритемы, ангиита, гангренозной пиодермии;
• Со стороны почек – амилоидоз, образование камней, воспаление чашечно-лоханочной системы, гидронефроз;
• Поражение гепатобилиарной системы — желчнокаменная болезнь, холангиты, жировое перерождение или цирроз.

Диагностика

Для того, чтобы диагностировать заболевание лечащим врачом производится оценка анамнеза, клинических симптомов, а также данных лабораторно-инструментальных исследований.

После проведения физикального осмотра специалист направляет больного на обследования. Данные анализов при этом имеют вспомогательное значение, так как у болезни Крона отсутствуют специфические признаки.

Лабораторные методы

В клинической практике показано проведение следующих лабораторных исследований:

• Общеклинический анализ крови:
• Анемия (снижение гемоглобина и/или эритроцитов);
• Увеличение количества лейкоцитов и СОЭ (неспецифические признаки воспаления);
• Копрограмма + определение гельминтов и простейших;
• Бактериологическое исследование кала (посев);
• Анализ кала на скрытую кровь;
• Общеклинический анализ мочи;
• Протеинограмма.

Для уточнения диагноза или оценки тяжести состояния возможно назначение таких дополнительных исследований:

• Анемия – определение витамина В12, фолиевой кислоты, свободного железа сыворотки;
• Оценка свертывающей системы крови – коагулограмма;
• Кальпротектин в каловых массах (белок, определяемый при воспалительном процессе, инфекции или онкологии в кишечнике);
• РНГА для определения специфических антител для кишечных инфекций (например, брюшной тиф).

Новейшим методом ранней диагностики болезни Крона является исследование генотипа человека. Определяют мутации NOD2/CARD15.

Инструментальные методы

Инструментальная диагностика является наиболее достоверной, поэтому показано проведение следующих методов исследования:

• ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) с биопсией;
• Илеоколоноскопия с биопсией – «золотой стандарт»;
• УЗИ (ультразвуковое исследование);
• Рентгенологические методы – ирригоскопия, энтерография;
• По показаниям – КТ/МРТ, лапароскопия.

В дальнейшем обязательно гистологическое исследование полученных биоптатов. Заключение врача-морфолога дает наиболее достоверное подтверждение диагноза.

При необходимости возможно назначение любых дополнительных методов инструментальной диагностики после консультации других специалистов.

Дифференциальная диагностика

Симптомы и лечение болезни Крона тесно связаны между собой. Однако довольно часто подобные мероприятия выполняются по поводу совершенно другой патологии. Чаще всего ее дифференцируют с не менее малоизученным неспецифическим язвенным колитом.

В зависимости от преобладающих симптомов дифференциальный диагноз болезни крона проводят с такими патологическими состояниями и нозологиями:

• Инфекционные колиты:
• Дизентерия;
• Сальмонеллез;
• Иерсиниоз;
• Гонорея;
• Клостридиаз;
• Вирусные инфекции;
• Псевдомембранозных колит;
• Острый аппендицит;
• Дивертикулез;
• Эктопическая беременность;
• Туберкулез кишечника;
• Лучевой колит;
• Болезнь Бехчета (васкулит);
• Лимфома;
• Лимфосаркома;
• Лекарственно-ассоциированный колит;
• Ишемический колит;
• Пневматоз кишечника;
• Внекишечные заболевания (ревматоидный артрит, вирусные гепатиты, аллергия и др.).

Тактика лечения

Многих больных интересует, можно ли вылечить болезнь Крона навсегда. Но однозначного ответа на этот вопрос не существует. Это связано прежде всего с отсутствием этиотропной терапии, поэтому возможно только купирование симптомов.

Лечение у взрослых и детей проводится комплексно и зависит от локализации, а также тяжести состояния.

Новые методы лечения болезни Крона постоянно исследуется. Среди последних разработок выделяют следующие препараты:

• Белок АВТ-874 (National Institutes of Health);
• ЕВ8018 (Enterome Bioscience);
• «Стелар» («Устекинумаб»);
• Использование стволовых клеток.

Немедикаментозный подход

Основная цель лечения – обеспечение нормального образа жизни пациенту. Наличие выраженной клинической картины заболевания является показанием для госпитализации, однако в других случаях возможна амбулаторная терапия.

Значение при этом имеет борьба с поносом. Для этого назначается стол № 4, который подразумевает исключение продуктов, раздражающих слизистую оболочку кишечника – коровье молоко, фрукты и овощи. Само собой, под запрет попадает жирная, копченная, жаренная пища, алкоголь и фаст-фуд. Рацион обогащают белками и полезными углеводами (крупы).

При отсутствии нарушений стула особой диеты не требуется, но приветствуется дробное питание (5-6 раз в день небольшими порциями), основанное на домашней пище и легкоусвояемых продуктах.

Диета также должна обеспечивать восполнение белков, микроэлементов и воды, которые не только массивно теряются при диарее, но и попросту хуже всасываются через поврежденную слизистую.

Медикаментозное лечение

Для фармакологического лечения болезни Крона может применяться большой спектр средств, среди которых особое значение имеют гормональные препараты и цитостатики. Также при этом недуге проводится симптоматическая терапия с учетом особенностей клинической картины и состояния больного.

Многие случаи болезни Крона являются гормонозависимыми, то есть человеку придется принимать эти лекарства длительно.

Медикаментозное лечение болезни Крона проводится такими группами препаратов:

1. Препараты 1-го ряда:
   1. Производные сульфаниламида и салициловой кислоты:
      • «Салазосульфапиридин»;
      • «Салазопиридазин»;
      • «5-аминосалициловая кислота» («Месалазин»);
   2. Глюкокортикостероиды (гормоны):
      • «Преднизолон»;
      • «Будесонид».
2. Препараты 2-го ряда:
   1. Антибиотики:
      • «Метронидазол»;
      • «Ципрофлоксацин»;
   2. Иммуносупрессанты:
      • «Азатиоприн»;
      • «6-меркаптопурин»;
      • «Циклоспорид»;
      • «Метотрексат».

В последние годы многие клиники применяют препараты нового поколения, к которым относят «Инфликсимаб», «Талидомид», «Интерлейкин-10,11», а также ингибиторы липооксигеназы.

При перианальном поражении (трещины, язвы, абсцессы) его назначают по таким схемам:

1. «Метронидазол» в таблетках (до 20 мг/кг массы тела) курсом на 2-3 мес;
2. «Метронидазол» + «Ципрофлоксацин» (1г/сут) таким же курсом.

Локально применяют также мази, содержащие «Метронидазол» в сочетании с ранозаживляющими компонентами.

Помимо основного перечня используют также спазмолитики («Но-шпа»), витамины группы В, седативные средства («Фенобарбитал») и другие препараты по показаниям. Анемия средней и тяжелой степеней корригируется препаратами железа или крови. Это важно в первую очередь для создания необходимых условий с целью проведения оперативного лечения.

Операции при болезни Крона

Полностью излечить заболевание невозможно. В некоторых случаях требуется прибегать к хирургии, особенно при развитии следующих осложнений:

• Перфорация толстой кишки;
• Обильное кровотечение;
• Токсический мегаколон;
• Образование гнойных свищей;
• Абсцессы в брюшной полости;
• Переход воспалительного процесса на органы мочевыделительной системы.

Оперативное лечение не избавляет больного от заболевания, а лишь устраняет угрозу жизни, которая возникла на данный момент. Характер и объем вмешательства соответственно зависит от осложнения.

Прогноз

Хроническое течение болезни Крона рано или поздно приводит к вопросу об хирургическом лечении. Несмотря на получаемую терапию, в 90% наступает рецидив в ближайшие 10 лет. Качество жизни у таких пациентов может быть при этом достаточно низким, ведь далеко не все симптомы удается купировать.

Также следует учитывать наличие высокого риска появления онкологии (рака) толстой кишки при болезни Крона. Летальность при гранулематозном колите обусловлена не самой патологией, а развитием угрожающих жизни осложнений – непроходимость, стеноз, массивное кишечное кровотечение и другие.