Болезнь Крона в детском возрасте

Болезнь Крона характеризуется развитием хронического гранулематозного воспаления в кишечнике. До сих пор остается неизвестным этиопатогенез, однако основная роль отводится иммуноопосредованным реакциям, возникающих на фоне наследственной предрасположенности. Дебют заболевания происходит в возрасте от 12 до 20 лет, но это не является строгим правилом, поэтому при появлении подозрительных симптомов у ребенка, необходимо сразу же обратиться к врачу.

Клинические рекомендации

Основная его опасность заключается в возможном развитии угрожающих жизни осложнений и отсутствии этиологического лечения, как такового. Разработка российских клинических рекомендаций, в которых отражаются особенности диагностики и лечения болезни Крона, проводилась на базе Европейского консенсуса (ECCO/ESPGHAN 2014). Они состоят из следующих частей:

Учитывая полимофризм проявлений, болезнь Крона у детей диагностируется гораздо реже, чем есть на самом деле.

Эти клинические рекомендации в настоящий момент являются основным документом, на базе которого проводится диагностика и лечение болезни Крона. Они предназначены для следующих специалистов:

• Терапевты;
• Врачи общей практики;
• Гастроэнтерологи;
• Инфекционисты;
• Хирурги-колопроктологи;
• Педиатры;
• Эндоскописты;
• Рентгенологи.

Классификация

Причины и патогенетические механизмы болезни Крона в детском возрасте остаются невыясненными, что вызывает определенные затруднения в диагностике и способах лечения. Тем не менее тактика проводимых мероприятий будет отличаться в зависимости от локализации, фазы (обострение или ремиссия), активности, наличия внекишечных проявлений и осложнений.

В связи с этим возникла необходимость создания классификаций, которые отражали бы особенности заболевания. В руководствах по практической деятельности педиатров включены следующие классификации:

Клиника

Болезнь Крона в детском возрасте может проявляться одним или множеством симптомов, поэтому для постановления диагноза необходимо более тщательное обследование ребенка. Часто заподозрить патологию можно, если грудничок плохо набирает массу тела, имеются признаки задержки психомоторного развития.

Симптомы

Заболевание характеризуется следующими проявлениями:

Индекс Беста

Клинические рекомендации по болезни Крона у детей в обязательном порядке включают в себя оценку активности/тяжести текущего обострения. Для этого анализируют имеющиеся симптомы и некоторые лабораторные данные в соответствии с бальной шкалой.

Чем больше итоговая сумма баллов, тем более выражен воспалительный процесс.

Оценку показателей проводят в течение недели. Возможны следующие результаты;

• < 150 б – обострение отсутствует;
• 150-220 б – малоактивное обострение;
• 220-450 б – умеренно-активное обострение;
• > 450 б – высокоактивное обострение.

Преобладающие симптомы при болезни Крона с высокой долей вероятности могут указать на локализацию или активность воспаления. Клиника часто принимается за дебют совершенно другой патологии желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

Для диагностики болезни Крона у детей проводится комплексное обследование. Заключение ставит только квалифицированный специалист на основании анализа всех полученных данных после опроса и физикального осмотра ребенка.

Медицинский персонал проводит следующие диагностические мероприятия:

1. Лабораторные:
   • Общие анализы крови и мочи – возможно наличие анемии, увеличение СОЭ, снижение Ht;
   • Биохимическое исследование крови (белковые фракции, АЛТ/АСТ, сывороточное железо, фолиевая кислота и др.);
   • С-реактивный белок;
   • Коагулограмма для оценки свертывающей способности крови;
   • Копрограмма + анализ испражнений на наличие скрытой крови;
   • Иммуноферментный анализ крови (ИФА). Позволяет обнаружить специфические антитела;
2. Инструментальные:
   • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (наиболее безопасный метод визуализации для детей);
   • Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС);
   • Колоноскопия;
   • Ирригоскопия в условиях двойного контрастирования;
   • Видеокапсульное эндоскопическое исследоввание;
   • КТ/МРТ – по показанию.

Подтверждение диагноза наиболее достоверно при проведении эндоскопии, во время которой производится забор материал. После их гистологического исследования врач-морфолог указывает в заключении особенности воспалительных изменений в представленных биоптатах.

Учитывая всю серьезность предполагаемого диагноза, при наличии полиморфной картины рекомендованы консультации других специалистов (фтизиатр, онколог, офтальмолог, хирург и др.)

Методы лечения

Основная цель лечения болезни Крона у детей заключается в индукции стойкой ремиссии и профилактике возможных осложнений, который могут потребовать хирургического вмешательства.

В случае обострения (более 150 баллов по индексу Беста) в обязательном порядке проводится госпитализация ребенка. Только в условиях стационара можно обеспечить заживление пораженных участков кишечника.

Немедикаментозные

При умеренной и высокоактивной форме болезни Крона дети соблюдают постельный режим вплоть до купирования основных симптомов или нормализации температуры. После этого разрешается свободное передвижение.

Немаловажную роль играет соблюдение диетического питания. Это важно ввиду снижения аппетита у детей, развития мальабсорбции (нарушенное всасывание веществ в кишечнике), потери основных нутриентов и электролитов, а также необходимости приема медикаментов.

Пищу принимают 5-6 раз в сутки, соблюдая следующие щадящие принципы:

• Блюда отваривают или готовят на пару;
• Продукты измельчают, употребляя в жидком или протертом виде;
• Исключается коровье молоко, животные жиры, жареное, острое, соленое, маринады, все виды грибов, сухофрукты, редька и белокочанная капуста;
• Ограничивают употребление растительной клетчатки, продукты с высоким содержанием глютена (злаки);
• Интенсифицируется потребление жидкости, вплоть до парентерального введения полиионных растворов;
• Для ускорения заживления и коррекции дефицита питательных веществ возможно назначение специального смесевого питания – «Peptamen», «Modulen IBD»;
• В раннем детском возрасте строго соблюдают правила введения прикормов, используют высокоадаптированные смеси.

Медикаментозные

Болензь Крона активно лечится с помощью медикаментозных средств, обладающих противовоспалительным действием. К ним относятся следующие группы препаратов:

1. Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Их действие основано на подавлении синтеза основных воспалительных элементов – интерлейкины, фактор некроза опухолей, свободные радикалы:
   • «Месалазин»;
   • «Сульфасалазин».
2. Гормоны (кортикостероиды). Применяют для достижения ремиссии, но не рекомендуются для ее поддержания. Имеют большое количество побочных эффектов:
   • «Преднизолон».
3. Тиопурины и другие иммуносупрессоры. Являются препаратами выбора при наличии непереносимости 5-АСК, частых рецидивах и развитии гормонорезистентности/зависимости:
   • «Азатиоприн»;
   • «Меркаптопурин»;
   • «Метотрексат»
4. Препараты для биологической терапии (новое направление):
5. Рекомбинантный IgG;
   • «Инфликсимаб»;
   • «Адалимумаб».
6. Витамины:
   • В1 – раствор тиамина бромида;
   • В6 – раствор пиридоксина гидрохлорида;
   • А – капсулы ретинола пальмитата;
   • Е – капсулы альфа-токоферола ацетата.

Хирургические

Заболевание может требовать оперативного лечения при развитии осложнений, однако это не приводит к выздоровлению пациентов. Поэтому в детском возрасте отдают предпочтение патогенетической терапии, чтобы устранить выраженные симптомы.

Бывает, что болезнь Крона манифестирует с симптоматикой «острого живота» и детям зачастую проводят нецелесообразное удаление аппендикса.

Операция проводится по следующим показаниям:

• Токсическое расширение кишечника;
• Перфорация кишечника;
• Развитие массивного кровотечения;
• Неэффективная лекарственная терапия обострения высокой активности в течение 1 недели;
• Обнаружение диспластических изменений в эпителии толстой кишки.

Объем и вид вмешательства устанавливается консилиумом врачей (детские хирург и гастроэнтеролог) в соответствии с особенностями конкретного больного.