Симптомы и лечение рака печени

Опухолевые поражения паренхимы печени – к сожалению, вовсе не редкость. Существует множество факторов, способных провоцировать злокачественную трансформацию тканей, и в результате ухудшения экологической обстановки, распространенности контактов с ядами разного происхождения риск только возрастает. Как врач-гастроэнтеролог, я всегда должна помнить об онконастороженности. Нелишним будет и для пациентов знать, что такое гепатоцеллюлярный рак печени, какие еще опухоли существуют, как они проявляются и что за методы терапии применяются современными специалистами.

Классификация

Понятие «рак» используется для обозначения злокачественных опухолей разной локализации.

При поражении структур гепатобилиарной системы его можно разделить как:

• первичный (происходящий из ткани, или паренхимы печени).
• метастатический (представляет собой вариант поражения, при котором первичный очаг находится вне границ гепатобилиарной системы и опухолевые клетки распространяются с током крови, лимфы).

Злокачественные опухоли печени характеризуются быстрым ростом, могут повреждать контактные ткани. Это происходит в результате разрушения, сдавления, инфильтрации («проникновения», «прорастания внутрь»).

Также существует вариант имплантации – поражения структур, расположенных рядом с печенью: брюшина, диафрагма.

Морфологическая

Рак, происходящий из эпителиальных клеток – это:

1. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Встречается наиболее часто (в 58-76% случаев), в основном у взрослых, нередко сочетается с циррозом; второе название – печеночно-клеточный рак.
2. Опухоль внутрипеченочных желчных протоков, или холангиокарцинома.
3. Смешанный рак. Имеет признаки изменений, свойственных каждому из предыдущих названных вариантов.
4. Гепатобластома. Встречается преимущественно у детей.

Неэпителиальные опухоли злокачественного типа – это:

• гемангиоэндотелиома и саркома;
• тератома;
• лимфома.

В каждом из вариантов классификаций встречаются недифференцированные типы рака – то есть те опухоли, первичную тканевую принадлежность которых установить не удается.

Клинико-анатомическая

Используется для уточнения характеристик первичного рака при формулировке диагноза:

Так, например, рак печени 4 степени с метастазами будет выглядеть как T4N1M1, уровень дифференциации определяется отдельно в зависимости от типа опухолевого процесса.

Макроскопическая

Описывает внешний вид опухоли при визуальном осмотре.

Форма новообразования делится как:

1. Массивная. Это один крупный очаг, который может иметь метастазы в окружающие ткани.
2. Узловая. Есть несколько одинаковых по размеру новообразований.
3. Диффузная. Представляет собой неравномерное поражение паренхимы мелкими множественными скоплениями.

Метастатические опухоли, как правило, повторяют характеристики первичного очага.

Причины

Онкологические болезни – это область медицины, которая при активном изучении все еще имеет множество «пробелов» в наличествующей информационной картине.

Как вероятные причины рака печени можно назвать:

• вирусы гепатита B, C и D;
• употребление алкоголя;
• влияние ядовитых соединений, продуктов промышленности (хлорсодержащие пестициды, нитрозамины, афлатоксины);
• длительное применение препаратов из группы анаболических стероидов;
• заболевания паразитарной природы (описторхоз);
• цирроз печени;
• врожденный гемахроматоз;
• тирозинемия;
• аутоиммунный гепатит;
• дефицит альфа-1-антитрипсина;
• наличие болезни Вильсона-Коновалова;
• жировой гепатоз.

Перечисленные факторы не являются гарантией злокачественной трансформации (малигнизации) ткани, они лишь обусловливают риск. Вероятность возникновения опухоли выше при отягощенном наследственном анамнезе (если новообразования печени наблюдались у членов семьи, связанных с больным кровным родством).

Симптомы

Рак печени – патология, которая может длительное время характеризоваться бессимптомным (латентным, или скрытым) протеканием. Не стоит упускать из внимания тот факт, что многие пациенты имеют хронические заболевания желудка, кишечника и гепатобилиарной системы и жалобы, которые у них возникают, успешно «списываются» на уже известный процесс. Так проходит время, и опухоль зачастую диагностируется только на поздних стадиях.

Типичные признаки

Первые симптомы рака печени – это, как правило, или обострение комплекса проявлений хронической патологии гепатобилиарной системы, или необъяснимое ухудшение состояния; они включают:

1. Снижение аппетита.
2. Периодическая тошнота.
3. Горечь во рту.
4. Дискомфорт – тяжесть, распирание, болезненность в животе (с фокусом в правом подреберье и эпигастрии).

При дальнейшем прогрессировании болезни вероятно такое проявление, как субфебрильная лихорадка – повышение температуры тела в пределах 37,1–37,9 °C.

Кроме того, первичный рак печени или иной вариант опухоли может характеризоваться такими признаками:

• потеря аппетита;
• непереносимость некоторых видов пищи;
• рвота после еды;
• приступы тошноты;
• дискомфорт и боль в животе – иногда с иррадиацией (отдачей) в плечо, ключицу, лопатку справа;
• нарастание объема брюшной полости, наличие в ней жидкости (асцит);
• расширение вен на поверхности живота;
• желтушность кожи и склер;
• потемнение мочи, серый обесцвеченный кал;
• возможны эпизоды рвоты кровью из-за варикозного расширения вен пищевода и желудка.

Боли в печени обычно тупые, постоянного характера. Они связаны с растяжением капсулы органа из-за объемного образования паренхимы.

У некоторых больных отмечается увеличение селезенки – спленомегалия, а при пальпации живота можно обнаружить выбухание в зоне печени (это свойственно крупным узловым образованиям).

Дополнительные симптомы

Гепатоцеллюлярная карцинома, как и другие варианты рака печени, может характеризоваться жалобами на такие изменения как:

1. Усталость.
2. Слабость.
3. Головная боль.
4. Плохая переносимость физической нагрузки.
5. Отеки.
6. Тремор (дрожание) рук.
7. Одышка.
8. Снижение массы тела вплоть до истощения.

При кровотечениях из полости ЖКТ наблюдается потемнение кала, может быть рвота «кофейной гущей». При обследовании определяется анемия. Человек становится тревожным, раздражительным, плохо спит, при возникновении лихорадки усиливается слабость, беспокоит озноб. Если выявлено наличие инфекционной болезни – гепатита типа C, вероятна депрессия.

Паранеопластические проявления

Их развитие связано с тем, что некоторые новообразования печени способны продуцировать биологически активные вещества, оказывающие влияние на метаболизм.

Так, рак проявляется рядом признаков:

• склонность к гипогликемии – снижению показателя глюкозы;
• нарастание уровня кальция в крови;
• увеличение количества эритроцитов;
• холестерин выше нормы.

Клинически это проявляется слабостью вплоть до потери сознания, судорогами, тошнотой, запорами. Возможно развитие приступов покраснения лица с ощущением жара; у мужчин иногда отмечается увеличение грудных желез или уменьшение размера яичек.

Если вы обнаруживаете у себя хотя бы часть этих симптомов, не откладывайте визит к врачу и дальнейшее обследование. В таких случаях лучше перестраховаться.

Диагностика

Если я после осмотра и опроса полагаю, что у пациента есть вероятность наличия новообразования, то использую комплексное лабораторно-инструментальное обследование. Давайте рассмотрим его схемы подробнее.

Инструментальные тесты

Применяются с целью получения информации о состоянии внутренних органов пациента (при диагностике патологий печени фокус исследований – это брюшная полость). Второе название группы тестов – методы визуализации.

УЗИ

Ультразвуковое исследование – это метод, который позволяет оценить состояние печени и рядом расположенных структур, выявить объемные образования. Его используют в первую очередь при подозрении на любые болезни гепатобилиарной системы. Существуют технологии исследования кровотока (допплерография), которые применяются, в том числе, интраоперационно (во время вмешательства на брюшной полости).

КТ, МРТ

Это методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Позволяют получить высококачественные изображения структур брюшной полости и являются «золотым стандартом» диагностики опухолей с помощью тестов визуализации. Облегчают планирование оперативного доступа. Могут сочетаться с применением контрастных веществ – специальных препаратов, которые вводятся в организм для лучшего очерчивания границ патологических очагов.

Ангиография

Это исследование сосудистого русла печени, позволяющее выявить признаки новообразований и сделать выводы об особенностях кровоснабжения опухолевого очага и распространенности процесса. Проводится с введением в организм контрастных веществ. Вариантом теста является портография, которая применяется для оценки состояния системы воротной вены.

Биопсия печени

Используется для верификации диагноза и позволяет изучить гистологическую структуру опухоли. Иногда сочетается с забором асцитической жидкости. Наиболее распространенный вариант – пункция (прокол) брюшной полости для взятия фрагментов ткани печени. Полученный материал отправляется в лабораторию, из него готовятся срезы (препараты), подвергающиеся затем оценке под микроскопом. Исследование выполняется под контролем УЗИ, реже – КТ.

Лабораторные тесты

Востребованы для оценки состояния пациента, проведения углубленной диагностики, поиска онкомаркеров. Позволяют выявить признаки функциональной недостаточности печени, симптомы анемии.

Общие и биохимические анализы

Это исследование крови, мочи, при необходимости – кала. Используются для поиска признаков анемии, инфекции (бывает осложнением опухолевого процесса), синдрома желтухи, поражения желудочно-кишечного тракта. Базовые параметры – эритроциты, лейкоциты (с подсчетом формулы), тромбоциты, компоненты мочевого осадка.

Определение биохимических показателей также является необходимым. Исследуется уровень билирубина (с фракциями), АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины, параметров протеинограммы, проводится оценка работы свертывающей системы крови.

Поиск инфекций и онкомаркеров

Наличие в организме возбудителей вирусных гепатитов можно подтвердить с помощью ИФА (иммуноферментный анализ), ПЦР (полимеразная цепная реакция). Это необходимо для дальнейшей тактики ведения пациента.

Онкомаркеры – это белковые молекулы, концентрация которых нарастает по мере прогрессирования опухолевого процесса. Их определяют с целью диагностики первичного или метастатического рака. Так, например, гепатоцеллюлярная карцинома подозревается, если нарастает альфа-фетопротеин (α-FP, АФП), а раковый антиген 125 (СА 125) считается типичным для поражения яичников.

Лечение

Тактика терапии определяется размером и вариантом опухоли, распространенностью и стадией течения процесса, общим состоянием организма пациента, риском осложнений при каких-либо видах вмешательства.

Варианты терапии 

Лечение при опухоли в печени может быть классифицировано как:

1. Радикальное. Направлено на прекращение патологического процесса.
2. Паллиативное. Используется для продления жизни пациентов, но не устраняет опухоль.
3. Симптоматическое. Применяется с целью облегчения тягостных проявлений и осложнений в терминальной стадии (рак печени 4 степени).

Также терапия делится на виды:

• комбинированная;
• комплексная;
• сочетанная.

В первом случае используют два метода с одним направлением действия (например, операция и лучевая терапия), во втором – способы с разными «точками приложения» (хирургическое вмешательство локально и лекарственные препараты системно). Сочетанный вид объединяет оба варианта.

Хирургическое вмешательство

Если обнаруживается рак печени лечение в большинстве случаев оперативное:

1. Резекция, или удаление части органа (то есть зоны паренхимы, где локализовано новообразование).
2. Трансплантация, или пересадка печени.

Перед хирургическим вмешательством радикального характера могут использоваться иные методы (лучевое воздействие, химиотерапия), предназначенные для уменьшения размеров ракового очага.

Не всегда есть возможность полностью удалить опухоль и убрать метастазы (из-за распространенности процесса, тяжелого состояния пациента, близости очага к крупным сосудам), поэтому существует понятие неоперабельных образований.

Методы локальной деструкции

Это способы воздействия на опухоль, позволяющие частично разрушить ее. Применяются:

• если нет возможности осуществить радикальное удаление;
• перед операцией для уменьшения размеров очага;
• при ожидании трансплантации печени для улучшения прогноза выживаемости.

Аблация (местное разрушение опухоли) классифицируется как:

1. Радиочастотная.
2. С помощью этилового спирта.
3. Микроволновая термотерапия.
4. Криохирургия, или замораживание жидким азотом.

Эмболизация применяется как метод, позволяющий прекратить или ограничить кровоснабжение опухоли. Для этого в сосуды вводятся вещества, закупоривающие их просвет.

Лучевая и лекарственная терапия

Первый вариант подразумевает фиксацию излучения, исходящего из аппарата, на зоне расположения опухоли. Его мощность и длительность сеанса и полного курса определяется индивидуально.

Химиотерапия используется как один из базовых методов лечения рака, в том числе такого как гепатоцеллюлярная карцинома.

Применяются препараты:

• «Сорафениб»;
• «Доксорубицин»;
• «Цисплатин»;
• «Кепецитабин».

Опухоль может быть резистентна (устойчива) к фармакологическим средствам.

Дополнительно  применяют гепатопротекторы («Урсодезоксихолиевая кислота»), противовирусные (при инфекционных гепатитах). Если наблюдается рак печени последней стадии, в перечень лекарств входят болеутоляющие.

Прогноз

Средняя продолжительность жизни пациентов с раком печени рассчитывается исходя из основных показателей:

• гистологический вариант опухоли;
• размеры очага;
• наличие асцита;
• данные, иллюстрирующие тяжесть функциональной недостаточности печени (в частности, лабораторные – альбумин, билирубин).

На ранних этапах развития патологии, если возможно хирургическое вмешательство с полным удалением опухолевой ткани и нет метастазирования, прогноз благоприятный, больные могут выздороветь. Чем запущеннее случай, тем хуже перспектива – так, начиная с 3 стадии выживаемость составляет (данные избирательной статистики):

1. 1 год – 94%.
2. 2 года – 65%.
3. 5 лет – от 35 до 15%.

Продолжительность жизни при раке печени 4 степени определяется разными характеристиками и составляет, приблизительно, 20, 15 и 10% на 1,3 и 5 лет соответственно. В некоторых случаях выживаемость прогнозируется на месяцы и даже недели.

При изучении патологии типа «гепатоцеллюлярная карцинома» в Испании разработана прогностическая классификация, включающая четыре стадии рака:

• A – ранняя;
• B – промежуточная;
• C – распространенная;
• D – терминальная.

На ранней стадии есть достоверные шансы на то, что рак излечим. Уже на промежуточном этапе для выздоровления при множественных узлах требуется трансплантация (пересадка) печени. Позже возможна только паллиативная и симптоматическая терапия, прогноз неблагоприятный.