Диффузный жировой гепатоз

Гепатоциты (клетки печени) участвуют, кроме всего прочего, в процессах липидного обмена. Содержание в них жирных кислот зависит от равновесия между их поступлением и выведением. При избыточной инфильтрации происходит повреждение нормальной ткани, что потенциально может создать благоприятные условия для развития воспаления с фиброзом, переходящим в цирроз. Чтобы этого избежать, нужно бороться с проблемой, пока она обратима. Именно об этом я и расскажу в сегодняшней статье.

Определение

Перед объективным обсуждением проблемы я считаю необходимым разобраться в понятиях. Услышать фразу «диффузные изменения паренхимы печени по типу стеатоза» вы можете, скорее всего, на приеме у врача функциональной диагностики, который проводит исследование одним из методов визуализации – УЗИ, КТ или МРТ. Более точную трактовку может дать исключительно морфолог, после гистологического изучения биоптата.

Обращаю ваше внимание на то, что для точного диагноза одних аппаратных методов недостаточно — необходим тщательный анализ всех данных: жалобы, анамнез, имеющиеся симптомы, лабораторный и инструментальные показатели.

Диффузный жировой гепатоз – это такой вид поражения печени, при котором определяется избыточное накопление липидов (чаще триглицеридов) в клетках, не имеющее четкой локализации в органе. Однако чаще всего мы встречаем зональный характер инфильтрации (вторая и третья зоны долек).

Причины

К сожалению, не во всех случаях удается установить точную причину патологических изменений, так как функции печени тесно сопряжены с работой всех систем органов, которые в свою очередь оказывают на нее влияние.

Диффузные изменения печени по типу жировой инфильтрации могут быть связаны с такими причинами:

• Злоупотребление алкогольными напитками. Риск возрастает при регулярном приеме более 40 г этанола в сутки для мужчин, и 20 г для женщин;
• Метаболический синдром – явления центрального ожирения, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия, заболевания щитовидной железы, инсулинорезистентность и повышение толерантности к глюкозе;
• Сердечно-сосудистые заболевания, ассоциированные с атеросклерозом (артериальная гипертензия);
• Осложнения беременности – острый диффузный гепатоз печени, HELLP-синдром, преэклампсия, врожденный дефицит LCHAD;
• Генетическая предрасположенность – этнос, семейная наследственность;
• Малоподвижный образ жизни, нерациональное питание (эстетические диеты, резкая потеря веса, голодание, вегетарианство, длительная инфузия парентеральных питательных растворов);
• Другие заболевания или вмешательства на органах пищеварительного тракта – панкреатит, мальабсорбция, глютеновая энтеропатия, дивертикулез, резекция желудка или кишечника;
• Абеталипопротеинемия, липодистрофия;
• Необходимость приема некоторых медикаментов – «Метотрексат», «Вальпроат», антиретровирусные препараты, гормоны, антибиотики, противовоспалительные средства;
• Синдром поликистозных яичников;
• Подагра, болезнь Вильсона-Коновалова, синдром Кушинга;
• Прямое повреждающее действие токсинов – грибы, соединения ртути и фосфора, неорганические яды.

Риск заболевания значительно повышается после 40 лет, особенно у больных женского пола. Однако в последние 10-15 лет я все чаще встречаюсь с подобными случаями у детей и подростков.

Патогенез

На сегодняшний день мы не можем достоверно указать все патофизиологические механизмы, которые вызывают жировую инфильтрацию гепатоцитов, что обусловлено в первую очередь многообразием причин.

Выделяют следующие ключевые моменты патогенеза:

• Снижение активности бета-окисления жирных кислот в митохондриях;
• Усиление синтеза эндогенных липидов;
• Повышенная доставка жирных кислот в печени (в том числе из желудочно-кишечного тракта);
• Генетически обусловленные дефекты биотрансформации липидов, когда большая часть триглицеридов экспортируется в липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП, «вредный» холестерин);
• Повышенное поступление этанола в организм стимулирует липолиз (разрушение жировых клеток), конечные продукты которого в виде жирных кислот усиленно поступают в печень;
• Алкогольные метаболиты (ацетальдегид) усиливают перекисное окисление липидов и их стойкую комплектацию с белками. При этом нарушается функционирование митохондрий, что приводит к активному фиброгенезу (ткань печени замечается соединительной, в итоге — цирроз).

Также обсуждается роль сывороточных лептитов, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и адипокинов.

Симптомы

Незначительные диффузные изменения обычно не нарушают функции печени, поэтому у пациентов попросту отсутствуют специфические жалобы. На передний план при этом выступают симптомы связанных заболеваний, которые вызвали такие последствия, — сахарного диабета, тиреотоксикоза, гипертонической болезни.

Возможны следующие симптомы жировой инфильтрации:

• Отсутствие жалоб (мы тоже считаем симптомом);
• Немотивированная слабость, быстрая утомляемость, дискомфорт различной степени;
• Снижение аппетита, изжога, возможна периодическая тошнота;
• Синдром ночного апноэ (внезапное прекращение дыхания во время сна на 10-30 секунд и дольше), часто ассоциирован с избыточной массой тела;
• Легкий дискомфорт в области живота сверху справа.

Диффузный стеатоз может быть проявлением начальной стадии НАЖБП (гепатоз, не связанный с употреблением спиртных напитков) или Алкогольная болезнь печени. Эти патологии, несмотря на базовые сходства, мы рассматриваем отдельно ввиду особенностей ведения больных.

Диагностика

По своему опыту могу сказать, что поставить диагноз бывает тяжело, прежде всего для самого больного, так как зачастую требуется исключение более серьезной патологии (вирусные гепатиты, аутоиммунные и инфекционные заболевания), а это требует достаточного количества времени, терпения и денег.

Одна из главных задач на диагностическом этапе – отличить более благоприятный гепатоз от стеатогепатита, что возможно только путем гистологического исследования биоптата.

Аппаратная

Диффузные изменения печени по типу гепатоза можно выявить при проведении следующих исследований:

• Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости (УЗИ ОБП);
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ/МРТ).

Однако полученные таким образом данные лишь косвенно указывают на имеющиеся изменения. Достоверный диагноз возможен только после проведения биопсии и оценки всей клинической картины.

Помочь в этом может проведение следующих мероприятий:

• Установление факта алкогольной зависимости – опросники AUDIT, CAGE;
• Подтверждение причинно-значимых заболеваний (тиреотоксикоз, сахарный диабет).

Лабораторная

Степень жировой инфильтрации печени коррелирует с изменением следующих показателей:

Лечение

Сразу хочу оговориться, что в настоящее время нет единого подхода к лечению больных с жировым гепатозом. Объем и выбор терапевтических мероприятий остается за врачом, однако их эффективность напрямую зависит от осознанности и работы пациента над модификацией своего образа жизни.

Диета

Вы будете удивлены, но это – базовый метод лечения ожирения печени.

Диетический план мы стараемся составлять индивидуально для каждого пациента, соблюдая следующие принципы:

1. Снижение веса на 8-10% за 6-9 месяцев;
2. Уменьшение суточного потребления жиров (по расчету энергетической ценности) на 25-30% от должного;
3. Низкокалорийная диета, но не менее 2500 кКал/сут;
4. Полный отказ от алкоголя!;
5. Исключение транс-жиров и холестерина – сливочное масло, сало, маргарин, некоторые виды/части мяса (грудинка, щеки, свинина, баранина, старая говядина), субпродукты (печень, почки, вымя), красная икра, яичные желтки, колбасы, жирные молочные продукты, полуфабрикаты, копчености;
6. Ограничение простых углеводов – сахар, кондитерские изделия, шоколад, мороженое, газированные напитки, подслащенные соки, фаст-фуд;
7. Полностью отказываться от жиров нельзя, но мы рекомендуем их потреблять из растительного масла, морепродуктов, рыбы, птичьего мяса, олив. Иногда можно побаловать себя орехами;
8. Запрещается жарка, открытый огонь (барбекю, мангал), фритюр;
9. Для нормализации пищеварения следует избегать полуфабрикатов, консервации, маринадов, копченостей и бобовых;
10. Режим – дробный – 5-6 раз/сут небольшими порциями, потребляя достаточное количество жидкости (минеральная вода без газа, слабые чаи, компоты).

У меня была пациентка (38 лет), у которой по результатам УЗИ были выявлены диффузные изменения печени по типу гепатоза. Жалобы и характерные симптомы отсутствовали, однако у нее было выраженное ожирение (ИМТ – 32).

Чтобы предотвратить развитие стеатогепатита и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, мы откорректировали ее питание и физическую нагрузку (терренкур, плавание, ходьба, а после – упражнения на тренажерах) на фоне приема статинов. В итоге все диффузные изменения исчезли, да и сама женщина стала лучше себя чувствовать.

Медикаменты

Незначительные изменения в печени не требуют назначения большого количества медикаментов. Однако пациент должен регулярно принимать препараты для лечения сопутствующих заболеваний.

Мы в свою очередь можем назначить следующие медикаменты при наличии показаний:

• «Метформин», «Розиглитазон»;
• «Эволокумаб»;
• Витамины Е, В1, липоевая кислота;
• «Пентоксифиллин»;
• «Бетаин»;
• «Орлистат».

При индексе массы тела (ИМ) более 40-50 мы можем рекомендовать хирургическую коррекцию ожирения. Однако это не избавляет пациента от соблюдения диеты и физической активности.

Эффективность популярных гепатопротекторов и антиметаболитов находится под сомнением.

Обратимы ли изменения?

В большинстве случаев диффузная жировая инфильтрация печени носит полностью обратимый характер. Но по своему опыту могу сказать, что далеко не все больные выдерживают ограничения по питанию и занимаются физической активностью. А ведь именно эти «простые» мероприятия и могут обеспечить выздоровление – без них любые таблетки будут бесполезны.