Раньше считалось, что геморрой поражает в основном мужскую долю населения, однако сейчас статистика указывает на стремительное уравнивание частоты обращаемости пациентов обоего пола. Несмотря на то, что проблема может решиться консервативно, зачастую больные не обращаются к врачу на ранних стадиях, что приводит к необходимости в хирургической помощи. Оперативные вмешательства в нижнем отделе прямой кишки, которые выполняются при данном патологическом процессе, должны характеризоваться кратковременностью, ведь они проводятся в зоне повышенной чувствительности. Классическим вариантом является методика по Миллигану-Моргану.
Содержание статьи
Показания
При геморрое кавернозные полости с сосудами излишне переполняются кровью, образуя узлы. Это создает препятствие каловым массам, усиливая натуживание, что провоцирует кровотечения и выпадение кишки. Радикальная операция по Миллигану-Моргану направлена на их удаление.
Ранние стадии геморроя поддаются консервативному лечению. Для этого пользуются свечами, мазями, комплексами физических упражнений и диетическими нормами.
На этом этапе геморроидальные узлы не вправляются и постоянно выпадают во время дефекации, нарастает хроническая анемия (снижение гемоглобина и/или эритроцитов ниже 90 г/л), кавернозные полости тромбируются (образуется плотный кровяной сгусток).
Также играет роль место формирования патологических элементов (внутренний, наружный и комбинированный геморрой) и причина их появления (врожденное состояние, приобретенное или симптоматическое).Вмешательство по Миллигану-Моргану разрешено людям после 40-летнего возраста, в то время как до этого рекомендуются напротив менее травматичные способы, ведь вероятность рецидива намного выше.
Противопоказания
Классическое оперативное пособие, как уже было сказано, не проводится обычно молодым и легким больным (I-II стадии). Только лишь в том случае, если узлы формируются слишком быстро или они становятся большого размера, может идти речь о его назначении во время второй стадии.
Тем не менее, такое серьёзное хирургическое вмешательство разрешено, к сожалению, не всем. Противопоказаниями являются следующие заболевания и состояния:
Инфекционные и хронические заболевания в стадии обострения- ВИЧ (по консультации иммунолога)
- Тяжелое течение сахарного диабета
- Воспалительные заболевания ЖКТ (энтероколиты, проктиты, сигмоидиты, болезнь Крона)
- Онкологические новообразования
- Поражения сердечно-сосудистой, дыхательной систем и почек в состоянии декомпенсации
- Гипертоническая болензь
- Беременность во 2-м и 3-м триместрах
- Заболевания предстательной железы
Подготовка к вмешательству
Прежде всего следует сказать, что для проведения операции по Миллигану-Моргану, больного госпитализируют в стационарное хирургическое отделение. За 2-3 недели для этого необходимо перейти на особый диетический режим питания, который соблюдается согласно столу №3. Он включает в себя следующие основные принципы:
- Полный отказ от вредных привычек (табакокурение, употребление алкогольных и наркотических веществ)
- Соблюдение ограничений физической активности при более подвижном образе деятельности. То есть, запрещен подъем тяжелых предметов и упражнения, сопровождающиеся напряжением брюшного пресса. При этом не стоит длительное время находиться в малоподвижных позах сидя или стоя. Лучше чаще делать перерывы на пешие прогулки хотя бы 15-30 мин.
- Увеличение потребления жидкости в чистом виде (минимум 1,5л в день)
- Приготовление еды щадящими методами – в пароварке или отваривать
- Питание должно быть частыми, но небольшими порциями – по 5-6 раз в день
- Исключаются продукты, которые стимулируют газообразование в кишечнике: свежая сдоба и сладости; жирные сорта мяса и рыбы, копчености, пряности; крепкие чай и кофе, газированные напитки; белокочанная капуста, виноград, бобовые и др. (смотреть стол №3)
- Делается акцент на овощных блюдах и крупах, разрешен подсушенный хлеб из муки грубых сортов, варенье и мед.
Сразу при поступлении в отделение проводится ряд необходимых лабораторно-инструментальных исследований (анализы крови, мочи и кала; осмотр прямой кишки специальными аппаратами). Если обнаруживается воспалительный процесс, он должен быть купирован (с помощью мазей, свечей, гелей), иначе к операции приступать нельзя.
Накануне геморроидэктомии по Миллигану-Моргану очищают кишечник с помощью слабительных препаратов и клизмы, а операционное поле выбривают начисто. Помимо прочего, пациента консультируют анестезиолог и психоневролог (из-за проблем в эмоционально-волевой сфере перед операцией). После этого больному придают положение на спине с закрепленными ногами и вводят внутривенный наркоз (или эпидуральную анестезию). Дополнительно должны еще определить группу крови, резус-принадлежность и время свертывания на случай необходимости переливания.
На выполнение всех этапов собственно хирургического вмешательства затрачивается до 1 часа.
Методика операции
После подготовки больного дважды обрабатывают место работы хирурга (стенки прямой кишки и кожу промежности) растворами антисептиков (например, Бетадин или Йодонат). Стерильный материал кладут под заднюю часть пациента и укрывают ноги, формируя операционное поле в виде треугольника, накрывая краями ткани гениталии и низ живота. В бригаду входит один врач, 1-2 ассистента и медсестра.
Следует сказать, что существует 3 модификации геморроидэктомии, такие как:
- По открытому способу под общим наркозом, при которой раны остаются зияющими
- Закрытый метод может быть как с внутривенным обезболиванием, так и под местным (эпидуральная анестезия), -места иссечения ушиваются
- Подслизистая
Классическая операция по Миллигану-Моргану включает следующие этапы:
- Проведение осмотра заднего прохода и кишки (используя аноскоп), чтобы определить точное расположение узлов и дальнейшие действия.
- Удаление производят в последовательности от самых глубоких узлов, до наружных.
- Края заднего прохода разводят, чтобы зажимами Люэра ухватить верхушку «шишки», вытягивая ее наружу. На ее основание («ножку») накладывают другой инструмент (или прошивают сосудистый пучок), после чего над ним отрезают электроножом патологический элемент, ушивая рану в радиальном направлении или оставляя открытой.
- Те узлы, которые находятся снаружи, удаляют отдельно.
- В итоге рана становится линейной формы, куда помещают марлевую турунду с мазью (Левомиколь или Вишневского). Сверху кладут стерильные салфетки, смоченные антисептиком, которые фиксируют бинтовой повязкой в виде трусов.
Одним из вариантов накладывания швов является использование аппарата УДО-30, при котором не формируется культя и сообщение с внешней средой (может быть источником вторичного инфицирования).
Последняя модификация включает подшивание 2-х слизисто-кожных краев раны. При этом не накладываются травмирующие зажимы на геморроидальный узел. Ближе к верхней части его основания производят укол иглой с хромированным кетгутом, которую проводят в подслизистом слое, выкалывая с другой стороны ножки. Получается, что шовный материал накладывается по типу «8-ки», что не позволяет ему соскользнуть. Далее сосудистый пучок погружается глубже в ткани, укрепляя в таком положении 3-мя узлами. Чуть выше надсекается слизистая оболочка, после чего узел удаляют снаружи внутрь от основания закрепленной части. По типу шахматного порядка кетгутовыми швами пришиваются края раны к месту удаленного элемента, оставляя пространство не больше 0,2 см, куда закладывают марлевую полоску, пропитанную мазью Вишневского.
| Методика | Плюсы | Минусы |
|---|---|---|
| Открытая |
|
|
| Закрытая |
|
|
| Подслизистая |
|
|
Восстановительный период
После операции первые двое суток запрещается принимать твердую пищу, можно только пить простую воду. На восстановление уйдет примерно 2-6 недель в зависимости от выбора модификации геморроидэктомии.
Учитывая возможность появления боли, послеоперационную рану регулярно обрабатывают с помощью мазей (метилурациловая), ставят обезболивающие свечи в прямую кишку (Натальсид) и ежедневно меняют повязки.Далее назначается такая же диета, как и на подготовительном этапе, но первое время пищу рекомендуется измельчать для профилактики запоров.
Для профилактики рецидивов в будущем рекомендации также те же, что описывались ранее.
Какие могут быть осложнения?
Любое оперативное вмешательство чревато развитием осложнений, которые зачастую не связаны с компетентностью хирурга или деятельностью пациента. Прежде всего возникают психологические проблемы из-за страха опорожняться. В таком случае показана консультация психоневролога, назначение слабительных средств и создание благоприятной обстановки (друзья, родные), которая будет способствовать выздоровлению.Высока вероятность появления кровотечений вследствие травматизации раны или прохождения крупных каловых масс. О подобном нужно немедленно сообщить медицинскому персоналу для дальнейшей коррекции лечебных мероприятий.
Физиологические особенности строения мужчин, к сожалению, способствуют развитию задержки мочеиспускания (олигоурия) вплоть до полного ее прекращения (анурия). В таком случае вводится катетер в мочевой пузырь для облегчения ситуации до тех пор, пока состояние больное не нормализуется.
При нарушении гигиены анальной области швы могут нагнаиваться. Если игнорировать подобное, может сформироваться абсцесс, который придется вскрывать хирургическим путем, параллельно принимая антибиотики и противовоспалительные препараты.
Во время операции могут повредиться нервные окончания, а также имеют место быть погрешности при ушивании сфинктера прямой кишки. Это может привести как к стенозу (стойкому сужению), так и к слабости его мышц. Лечение в раннем периоде медикаментозное, далее уже оперативно.
Спустя месяцы тоже есть риск неприятных последствий (например, формируются свищи, к которым может присоединяться вторичная инфекция). В этом случае снова придется обратиться за помощью к хирургу.
Отзывы и комментарии