Хирургическое лечение геморроя

Геморрой может возникать остро или приобрести хронический характер течения. При этом больные могут испытывать разные симптомы (зуд, жжение, боль, кровотечения), которые не всегда купируются с помощью консервативных методов терапии (диета, режим, медикаменты). В таком случае прибегают к оперативному методу, наилучший вариант которого определяет лечащий врач. Хирургическая коррекция не только устраняет жалобы пациента, но и позволяет избавиться от пораженных сосудов. В клинической деятельности встречается множество методов, поэтому ниже мы попытаемся разобраться в специфике каждого из них.

Когда потребуется операция

Как ни странно, но даже геморрой средней степени тяжести не является поводом срочно бежать к хирургу. В большинстве случаев эта проблема поддается методам консервативного лечения, причем весьма успешно. Для лучшего понимания того, когда будет оправданным удаление геморроя, нужно понимать, чем отличаются стадии и степени патологического процесса. Варикозное расширение вен прямой кишки в нижней ее части может протекать следующим образом:

Острое течение заболевания несет в себе определенную опасность при оперативном пособии, поэтому чаще его лечение заключается в применении консервативных методов, так как необходимо добиться стабилизации состояния больного и устранении воспалительного процесса.

Оперативное лечение геморроя показано в таких случаях:

• IV ст. хронического течения
• Большой размер узлов
• Выпадение элементов при каждой попытке оправиться
• Появление клинически значимой анемии (снижение уровня гемоглобина ниже 90 г/л)
• Безрезультатная консервативная терапия
• Тромбоз расширенных вен (после купирования воспаления при его наличии)

Противопоказания

В решении вопроса о назначении операции по удалению геморроя нужно учитывать факторы риска (общее состояние больного, пожилой возраст) и следующие противопоказания:

• Иммунодефицитные состояния (врожденные или приобретенные – ВИЧ)
• Острые инфекционные заболевания
• Нарушения обменных процессов (Сахарный диабет)
• Заболевания пищеварительного тракта, сопровождающиеся воспалением (энтероколиты, гастродуодениты, сигмоидиты и др.)
• Онкология (доброкачественные новообразования по решению врача, злокачественные в зависимости от вида и локализации)
• Декомпенсированные состояния (тяжелые формы сердечной, легочной и почечной недостаточности)
• Гипертоническая болезнь
• Патология свертывающей системы крови (гемофилия)
• Локализация в области ануса свищей, полипов или трещин (сперва их необходимо пролечить)

Беременность (2-3 триместры) не является строгим противопоказанием, однако вопрос решается в индивидуальном порядке, в зависимости от тяжести геморроя и состояния женщины. По сути, в таком положении он возникает по причине физиологических изменений в организме матери – повышение внутрибрюшного давления, растущая матка, гормональные сдвиги.

Подготовка

Любое оперативно вмешательство назначается только после проведения целого комплекса мероприятий, которые позволят точно установить диагноз и выбрать оптимальный объем удаления геморроидальных узлов.

Диагностический этап

При обращении к проктологу больные предъявляют жалобы на зуд в области ануса, наличие крови или слизи при дефекации, а также на выпадение расширенных венозных узлов.

Лабораторные методы

• Общеклинические анализы крови и мочи
• ИФА (иммуноферментный анализ) на наличие паразитов
• Копрологическое исследование (каловые массы)
• Уровень глюкозы
• Коагулограмма

Во время острого течения геморроя могут быть изменения, указывающие на воспалительный процесс – лейкоцитоз, ускорение СОЭ, а при хроническом – анемия (снижение числа гемоглобина и/или эритроцитов).

Консультация проктолога и инструментальное пособие

• Ирригоскопия
• Колоноскопия
• Аноскопия
• Ректороманоскопия
• Консультации других специалистов (онколог, дерматолог, гинеколог у женщин)

Дополнительный перечень

• Исследования на ВИЧ, гепатиты, сифилис, ВПЧ (вирус папилломы человека), онкомаркеры
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ)

Диета

За 2-3 недели до предполагаемой даты операции по удалению геморроидальных узлов рекомендуется начать диету. Она включает в себя отказ от продуктов, которые стимулируют газообразование и избыточное формирование каловых масс (алкогольные и газированные напитки; жирная, копченная или однообразная пища; свежая выпечка, сладости; крепкие чай и кофе; консервированные продукты, бобовые, капуста, виноград). При этом соблюдаются такие моменты:

• Принятие пищи долго быть регулярным (в одно и то же время), частым и небольшими порциями – 6 раз в сутки.
• Увеличивается суточное потребление жидкости (кал размягчается, облегчая акт дефекации), лучше в чистом виде (фильтрованная или кипяченная вода).
• Включаются в рацион крупы (перловая, ячневая, овсяная), подсохший хлеб из грубых сортов, большее количество клетчаточных продуктов (овощи, некислые фрукты) и кисломолочных, растительные масла.
• Пища должна обрабатываться щадящими способами – отвариваться или готовиться на пару.
• Из сладостей допускается употребление меда, пастилы и варенья в небольших количествах.
• Первые блюда делают на овощных или нежирных мясных бульонах.

Более подробно диетические моменты указаны при описании стола №3, которая может соблюдаться и в послеоперационном периоде по выписке домой.

Собственно подготовительный этап

Больному перед операцией необходимо в обязательном порядке очистить кишечник. Для этого ему назначают за 3-4 дня прием слабительных препаратов (например, фортранс), а в день проведения – клизму. Также в это время категорические запрещается курение, употребление алкоголя и несогласованных с врачом лекарственных средств.

При радикальной операции по удалению «шишек» больного госпитализируют, проводя необходимые перечень лабораторных анализов, а также определяют группу крови, резус-фактор и время свертываемости. На консультацию приглашают других специалистов – анестезиолога и психоневролога, ведь удаление геморроидальных узлов происходит под общим наркозом, а любое подобное мероприятие нарушает эмоциональное состояние больного, которое играет важную роль в скорейшем выздоровлении.

Если перианальная область воспалена или имеются трещины, сперва проводится лечение этих патологических состояний, так как они могут привести к осложнениям во время вмешательства.

Оперативное лечение геморроя

• Проксимальное лигирование и с помощью латексных колец (на узкую часть расширенного сосуда – «ножку» — набрасывают шовный материал, затягивая и пережимая питающие его стволы, после чего он отмирает)
• Фото- и радиочастотная коагуляция (с помощью специальных аппаратов – коагуляторов – происходит прижигание «шишек»)
• Склеротерапия (в узлы вводятся специальные вещества, благодаря которым они замещаются соединительной тканью; таким способом часто останавливают кровотечения)
• Лазерная коррекция (действию луча подвергаются кровоточащие и расширенные сосудистые образования)
• Криотерапия (разрушение патологического образования с помощью сверхнизких температур)

Длительность таких вмешательств меньше 60 мин (в этот же день можно идти домой), а реабилитационный период занимает около недели.

На последних стадиях применяют классические пособия – по Моргану-Миллигану и Лонго. Несмотря на сложность проведения (госпитализация больного, общий наркоз, долгий восстановительный период), альтернативы им на данный момент нет.

Геморроидэктомия по Моргану-Миллигану

Это классический вариант удаления геморроя, который за последние годы значительно модицифировался, однако остаются по сей день актуальными. На данный момент известно такие 3 варианта операции, которая длится примерно 30-60 минут:

• Открытым способом (выполняется под общим обезболиванием, оставляя послеоперационные раны зияющими)
• Закрытым (может проводиться под местным наркозом, ушивая наглухо)
• Подслизистая геморроидэктомия (в этом случае акуратно надсекают слизистую оболочку, удаляя пораженные участки, находящиеся под ней, после чего ушивают)

До хирургического вмешательства проводится обычная подготовка, опорожняется кишечник и выбривается операционное поле. Больной может находиться как на спине (чаще), так и на животе, с фиксированными нижними конечностями. Предварительно ему вводят наркозные средства, после чего обрабатывают место работы антисептическими растворами. Далее осуществляются следующие этапы оперативного приема:

1. Врач осматривает прямую кишку с помощью аноскопа, оценивая состояние слизистой, количество и локализацию узлов
2. Один за одним их захватывают, пережимая зажимами питающую ножку, чтобы достать наружу
3. Сосудистый пучок прошивают кетгутными нитями
4. Электроножом отсекают патологический участок, одновременно прижигая кровоточащие мелкие сосуды
5. Исходя из выбора оперативного приема, раны ушивают или оставляют зияющими, после чего обрабатывают растворами антисептиков и кладут сверху стерильную салфетку
6. В задний проход помещают марлевую турунду, пропитанную мазью Вишневского

Операция по Лонго

Техника разработана была относительно недавно (в начале 90-х годов), поэтому применяется не повсеместно, в отличие от классического метода. Для ее проведения резецируется часть слизистой оболочки над геморроидальными узлами, после чего они подтягиваются вверх. Это ведет к тому, что расширенные участки смещаются глубже в кишку, где впоследствии замещаются соединительной тканью. Длительность пребывания в стационаре при этом меньше, чем при классическом пособии, сама операция менее болезненна, однако и стоимость ее намного выше.

Тем не менее, выбор оперативного приема будет проводиться проктологом, который сумеет подобрать подходящий вариант лечения конкретному больному, эффективный в данном случае.

Послеоперационная реабилитация

Не менее важным для достижения полного выздоровления является комплекс мероприятий в послеоперационном периоде. Если она была проведена радикальным классическим способом, то на восстановление уйдет до 6 недель, при закрытом – вдвое меньше. После малоинвазивных методов в тот же день выписывают домой, а полное заживление происходит до 14 дней.

Первые несколько дней раны могут сильно болеть, поэтому больному лучше не употреблять пищу, ограничиваясь лишь питьем жидкости. Рекомендуется применение метилурациловой мази, свечей (Натальсид) и ванночек с отваром ромашки.

При этом в это время необходимо соблюдать ту же диету, что и за несколько недель перед вмешательством, только при этом желательно измельчая пищу для профилактики запоров.

Очень важным моментом в послеоперационном периоде является уход за областью ануса, который будет назначен медицинским персоналом, и должен строго выполняться (перевязки, обработка, осмотры).

Возможные осложнения

К сожалению, даже при должном выполнении всех рекомендаций, отличных навыках хирурга и тщательном уходе возможны неприятные последствия после операции. К ним относятся следующие состояния:

• Склонность к кровотечениям из раны, что может происходить во время травматизации швов каловыми массами или руками. Во избежание подобного, нужно соблюдать диету и принимать слабительные средства
• Олигоурия или Анурия – проявляется частичной или полной задержкой мочи, что чаще возникает у мужчин в силу физиологических особенностей строения малого таза и мочеполовой системы. Это решается использованием катетера.
• Нарушение психологического состояния – появляется страх к акту дефекации (из-за боли или возможности кровотечения). В таких случаях назначают слабительные препараты и мази, расслабляющие анальное кольцо (нитроглицериновая)
• Образование свищей, которые могут формироваться спустя месяцы после операции. Данное состояние сопровождается присоединением вторичной инфекции, что нужно немедленно лечить консервативно или снова хиргически.
• Сужение сфинктеров прямой кишки из-за ошибок при ушивании (исправляется с помощью расширителей или пластики)
• При повреждении нервных окончаний вероятно развитие слабости анального кольца, вследствие чего может выпадать прямая кишка. Лечение медикаментозное или оперативное
• Неправильный уход за швами может способствовать возникновению благоприятной среды для развития гноеродных микроорганизмов (кишечная палочка). Приходится назначать антибиотики и противовоспалительные средства. Если образуется абсцесс, его необходимо вскрыть и дренировать

Если больной не выполняет рекомендации врача, то геморрой может рецидивировать спустя годы, однако далеко не у всех. Для этого нужно регулярно обследоваться, вести здоровый образ жизни (отказаться от вредных привычек, заниматься достаточной физической активностью), следовать диетическим советам.

Помимо этого, нужно избегать деятельности, которая сопровождается повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжелых вещей, нагрузка с напряжением передней брюшной стенки) и застойных положений стоя/сидя.