Удаление прямокишечного свища

Медицинская справка

Прямокишечный свищ не самостоятельное заболевание, а осложнение проктита или парапроктита связанного с прогрессией воспаления в ответ на внедрение и развитие в тканях патогенной бактериальной флоры. Такое состояние в проктологии называется парапроктитом. Воспаление параректальных клетчаточных пространств или парапроктит основная причина формирования свищевых ходов в прямой кишке. Возникает данное осложнение в результате несвоевременного обращения пациента за консультацией и медицинской помощью к специалисту проктологу.

Парапроктитный свищ становится очагом постоянного локального воспаления, и это только усугубляет тяжесть заболевания. Возникновение прямокишечного свищевого хода образуется из-за локального воспалительного процесса, происходящего в криптах продольных углублениях в прямой кишке. Образование свищевого хода может происходить в параректальном клетчаточном пространстве или в межсфинктерной области. Основной метод лечения такого осложнения иссечение свища прямой кишки.

Причины возникновения

Прямокишечный свищ представляет осложнённую форму парапроктита, следовательно, основной этиологический фактор образования патологии будет идентичен причинам образования парапроктита. Возникновение данной патологии происходит в результате формирования небольших полостей, заполненных гноем в параректальной клетчатке. В момент обострения парапроктита происходит распространение гнойных масс на незатронутые инфекционно-воспалительным процессом околоректальные клетчаточные пространства.

В начале заболевания происходит прорыв гнойника с высвобождением гнойного содержимого в просвет прямой кишки, а затем, спустя некоторое время, гнойный ход покрывается соединительнотканной плёнкой и формируется полноценный свищ. Гнойник может открыться, как внутрь кишки, так и в области перианального кожного покрова. Большинство людей страдает от проявлений парапроктита лишь после прорыва гнойника. Лишь около 30% пациентов своевременно обращается к проктологу до вскрытия параректального свищевого хода. Более 90% случаев заболеваемости прямокишечным свищом происходит в результате перенесённого в острой форме парапроктита.

Классификация свищей

Для облегчения лечения в проктологической практике используется классификация прямокишечнных свищей. В зависимости от расположения патологии, дефекты подразделяются на такие виды:

• полные имеют как наружное, так и внутреннее отверстие, причём количество отверстий может быть различным, однако обязательным фактором выявления полного свища является сообщение тела свища с ампулой прямой кишки и окружающей средой.
• неполные имеют в наличии лишь внутреннее отверстие в полости кишечника. Такой свищ считается не до конца сформированным и не сообщается с окружающей средой.

Дефект слизистой, сформированный в слизистой прямой кишки, принято считать входным, а дефект на кожном покрове перианальной зоны — выходным.

Также патологию классифицируют в соответствии с анатомическими принципами:

1. Интрасфинктерными проходят в слизистом слое внутренней стороны анального сфинктера, также они могут называться краевыми или подкожно-слизистыми. Отверстия преимущественно прямых свищевых ходов открываются в непосредственной близости от заднего прохода и имеют вход в одной из крипт сфинктера прямой кишки;
2. Транссфинктерными ход свища располагается в толще мышечной ткани сфинктера. Свищи подобного рода имеют более тяжёлое клиническое течение и отличаются высокой степенью разветвлённости свищевого пути. Помимо входного и выходного отверстия у такого свища могут быть карманы или гнойные затёки в параректальной клетчатке, что только усугубляет тяжесть заболевания.
3. Экстрасфинктерными огибают зону сфинктера, воспалительный процесс не затрагивает его область и находится исключительно в параректальной клетчатке. Клинически такие свищи характеризуются большим количеством выходных свищевых отверстий в области окружающей заднепроходное отверстие и единственным входным в зоне крипт. Канал экстрасфинктерного свища имеет извилистую структуру и подковообразный вид.

Клиническая картина

Общее состояние пациента оценивается на первичном приеме проктолога в ходе сбора анамнеза заболевания, осмотра и пальпации пораженной области, а также зондирования свищевых каналов.

В зависимости от вида свища, его формы и тяжести патологических изменений может проявляться различная симптоматика. Наиболее часто пациенты формулируют следующие жалобы: наличие болевых ощущений и дискомфорта разной интенсивности и локализации, а также гнойные выделения без запаха из выходных свищевых отверстий, которые появляются в результате развития острого воспалительного процесса.

При неполной форме свища данные выделения попадают в просвет прямой кишки и могут оставаться незамеченными до проведения квалифицированной пальпации ампулы прямой кишки.

Следует отметить, что процесс развития данной патологии имеет волнообразную форму. У пациента отмечаются периоды обострения, характеризуемые интенсивным болевым синдромом и увеличением объема выделений из свища, сопровождаемые повышением температура тела и симптомами общей интоксикации организма. А также наблюдаются периоды ремиссии, в которых клинические проявления смягчаются или могут полностью отсутствовать, однако стоит помнить, что свищ самостоятельно не вылечивается.

Развитие осложнений свища

Рецидивирующее течение патологии может приводить к развитию ещё более серьёзных осложнений. Если лечение вовремя не начато, то хронический воспалительный процесс приводит к таким состояниям, как:

• Пектеноз сужение просвета отверстия заднего прохода в результате грубых рубцовых изменений, возникающих из-за хронического воспаления в области заднего прохода.
• Амилоидоз прямой кишки накопление патогенного белка в межклеточном веществе прямой кишки в ходе развития воспалительного процесса. Амилоидоз может поражать как весь толстый кишечник, так и его терминальные отделы.
• Онкология прямой кишки. Хроническое воспаление в комплексе с другими онкогенными факторами может приводить к перерождению эпителиальных клеток прямой кишки с формированием опухолевого процесса.

Диагностика

Диагностическое обследование больного с осложненным парапроктитом следует начинать со сбора информации о заболевании, а также изучения жалоб пациента. После этого специалист проктолог обязательно проводит осмотр кожных покровов перианальной области, а также проводит пальцевое исследование прямой кишки для определения органических изменений.

• Во время пальпаторного исследования кожных покровов вокруг анального отверстия специалист может обнаружить уплотнения кожи, характерные для воспалительного инфильтрата.
• При исследовании пальцем определяется степень выраженности рубцовых изменений в области анального сфинктера. Мануальное исследование также позволяет определить локализацию входного отверстия прямокишечного свища, а также состояния связанные с осложнением свищевого процесса.
• Зондирование свищевого канала позволят выяснить степень извитости хода, его длину и отношение к анальному сфинктеру, так как от расположения свищевого канала будет зависеть дальнейшая тактика оперативного вмешательства.
• Ректороманоскопия инструментальное исследование прямой кишки, при котором специалист осматривает слизистую и определяет степень её патологических изменений. Ректороманоскопия позволяет подтвердить или исключить осложнения прямокишечного свища.
• Сфинктерометрия выявление сократительной силы или сжимающей способности сфинктера заднего прохода.
• Фистулография рентгенологический метод исследования, во время которого в просвет канала вводится контрастирующее вещество, прокрашивающее все свищевые ходы и затёки. Метод обладает высокой информативностью для исследования экстрасфинктерных прямокишечных свищей.

Виды операций по удалению свища

Проекция свищевого хода к прямой кишке даёт хирургу важные диагностические данные для выбора тактики дальнейшего оперативного вмешательства. Заживление любой операционной раны и восстановление тканей в области промежности и параректальной зоны проходит достаточно медленно, в особенности при воспалительном процессе, так что рациональный метод и объём оперативного вмешательства помогает ускорить репаративные процессы и выздоровление больного.

Различают следующие виды оперативного вмешательства:

• Интрасфинктерный: применяется операция Габриэля резекция свищевого канала с захватом внутренней части прямой кишки. Свищевой канал локализуется в непосредственной близости от слизистой, операция даёт хорошие результаты.
• Транссфинктерный: также выполняется операция Габриэля, однако объём операции увеличивается в результате более глубокого расположения свищевого канала. После рассечения канала проводится его ревизия и дальнейшее ушивание дефекта сфинктера прямой кишки.
• Экстрасфинктерный: реализован четырьмя вариантами оперативного вмешательства. Метод Рыжих предполагает поэтапное выполнение, когда вначале производится полное иссечение свищевого канала с последующим ушиванием культи свищевого канала в промежностной ране. На втором этапе проводится дозированная сфинктеротомия для снятия спазма с анального сфинктера, это улучшает послеоперационное заживление ран. При втором варианте иссечение свища проводится вместе со сфинктеротомией и последующим ушиванием сфинктера. В третьем варианте по методу Блинничева предлагается резекция свища с последующей реплантацией участка слизистой для закрытия дефекта свищевой полости. Возможно иссечение свища с помощью проведённой заранее лигатуры.

К современным малоинвазивным методам, позволяющим эффективно вылечить параректальный свищ, относятся следующие виды:

• лазерная хирургия, когда пораженный участок выжигается углекислотным лазерным лучом с низкой интенсивностью.
• радиоволновое удаление позволяет провести высокоточную резекцию свища с минимальным повреждением соседних тканей, значительно сокращающим период послеоперационной реабилитации.

Послеоперационное ведение пациента

Очень важно полное соблюдение всех требований и предписаний лечащего врача в послеоперационном периоде, так как выполняемые в промежности операции требуют более тщательного подхода к восстановлению.

В послеоперационном периоде обязательно проводятся следующие мероприятия:

• Профилактическая антибактериальная терапия с целью исключения генерализации воспалительного процесса.
• Строгий постельный режим в течение первых суток, чтобы не создавать лишнего кожного натяжения в области послеоперационной раны.
• Соблюдение лечебной диеты, для нормализации моторной функции желудочно-кишечного тракта.
• Ежедневные перевязки с обработкой послеоперационной раны.
• При необходимости проводится симптоматическая терапия с применением обезболивающих препаратов.

В среднем, реабилитационный период после удаления прямокишечного свища имеет продолжительность от 14 до 20 дней. У пациентов отслеживается динамика положительных изменений, и после стабилизации общего состояния они подлежат выписке из стационара с переводом на амбулаторное лечение под контролем участкового терапевта.