Содержание статьи
Основная причина возникновения свищей прямой кишки
Различают врожденную предрасположенность к образованию свищей заднего прохода, когда в процессе внутриутробного развития формируется кишечник и промежность. Причина приобретённой аноректальной фистулы кроется в осложнении острого парапроктита, когда воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку. Отсутствие адекватной терапии становится причиной возникновения опасных для жизни осложнений (абсцесс и перитонит).
Различают следующие варианты распространения инфекции в параректальном пространстве:
- сквозь повреждённую стенку прямой кишки (травма, послеоперационные раны, анальные трещины, язвенный колит);
- с током лимфы от инфицированного органа (чаще всего при воспалительном процессе и бактериальной инфекции органов мочеполовой системы);
- в результате закупоривания крипт анального отверстия.
Несвоевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью и самолечение приводят к развитию хронического парапроктита.
Классификация свищей
По упрощённой схеме прямокишечная фистула по строению и месторасположению относительно сфинктера заднего прохода. Различают следующие виды параректальных свищей:
| По строению | Типовая характеристика | Локализация | Типовая характеристика |
|---|---|---|---|
| Полные фистулы | Сквозные: есть два и больше 2 выходов из полости. По форме тоннеля бывают прямолинейные и сложные (спиралеобразные, ветвистые, опоясывающие, с бухтами, в виде подковы). Есть внутренние свищи со всеми выходами в полость прямой кишки. | Экстрасфинктерные фистулы | Свищевой канал пролегает в клетчатке, не затрагивая волокон сфинктера. |
| Неполные фистулы | Имеют только 1 отверстие со стороны анального канала. | Транссфинктерные фистулы | Тоннель свища есть как в сфинктере, так и в клетчатке. |
| Интрасфинктерные, или перианальные, подкожно-слизистые, краевые фистулы | Свищевой канал пролегает сквозь волокна сфинктера |
В целом при классификации прямокишечной фистулы также учитывают причину и патогенез, тип инфекции, направление отверстия вскрывшегося гнойника, прочие отличия.
Клиническая картина свищей
Симптоматика заболевания различается в зависимости от формы и стадии развития парапроктита. К общим признакам кишечных свищей относят головокружение, появление участков с гиперемией либо повышение температуры тела, ухудшение самочувствия, усиление дискомфорта при физической нагрузке или смене положения тела.
Острому течению парапроктита сопутствуют следующие симптомы:
- интоксикации организма;
- образование инфильтрата;
- зуд и жжения вокруг отверстия заднего прохода;
- сильная боль в промежности.
Обилие гнойных, иногда с примесью лимфы или крови, выделений зависит от сложности строения свищей. В прямолинейных фистулах они скудные либо отсутствуют. Из свищей сложного строения вытекает большое количество экссудата.
Хроническому парапроктиту характерно волнообразное течение с продолжительными ремиссиями от двух недель до трех лет, и внезапными обострениями заболевания. Также пациентами отмечается быстрая утомляемость, ухудшение сна, возникает нервное истощение. Болевой синдром разной интенсивности присущ любой стадии заболевания, но в ремиссиях он появляется кратковременно, при дефекации, а в период обострений отмечается постоянно.
Осложнение прямокишечных свищей
Запущенный парапроктит с образованием фистул вызывает сужение просвета кишечника, нарушение работы сфинктера, деформирование анального отверстия, рубцевание повреждённых мышц, мацерацию эпидермиса промежности или недержание каловых масс. В худшем случае аноректальный свищ служит причиной развития рака прямой кишки.
Диагностика анальных фистул
Перед посещением проктолога рекомендуется клизмой очистить кишечник. На первичном приеме врач проводит сбор анамнеза при опросе пациента. После применения местного анестетика мануально исследуется задний проход, чтобы определить количество свищевых отверстий и оценить степень деформации ануса.
Дальнейшая диагностика прямой кишки и фистульных ходов выполняется при помощи ректального зонда, сфинктерометра, эндоректального УЗИ, ультрасонографии, ректороманоскопии, и контрастной фистулографии.
Расположение прямокишечных свищей уточняют при помощи цветовой пробы, используя в в качестве красителя водный раствор метиленовой сини. После этого ампула прямой кишки исследуется аноскопом для выявления локализации и количества свищевых выходов. При отсутствии окрашивания выходных отверстий судят о закупорке свищевого хода. Пациенту в течение 5 дней промывают фистульные каналы антисептиками, а затем повторяют пробу красителем.
Строение свища исследуют с помощью пуговчатого зонда. Инструмент вводят в наружное отверстие и аккуратно перемещают по каналу, исследуя возможные ответвления. При наличии интрасфинктерного или короткого транссфинктерного свища зонд направляется в сторону сфинктера. При обнаружении других видов фистулы инструмент продвигается параллельно стенке прямой кишки.
Для проведения комплексной диагностики ЖКТ используют колоноскопию, ирригоскопию, компьютерную томографию, УЗИ, а также выполняют биопсию. Обязательно проводится общее, биохимическое и бактериологическое исследование крови, кала и мочи.
Методика радикального устранения аноректальных фистул
Устранение свищей прямой кишки выполняется в стационарном отделении проктологии. Параректальный абсцесс удаляется в неотложной форме путём отсечения нарыва с последующим дренированием раны.
Плановое оперативное вмешательство предусматривает специальный подготовительный период, включающий трехдневную диету, сидячие ванны, ректальное введение антибиотиков и противовоспалительных препаратов. Очищение прямой кишки и свищей осуществляют принудительно с использованием антисептических препаратов (фурагин, фурацилин).
Различают следующие виды хирургического вмешательства:
- Операция Габриэля. В ходе процедуры краевую фистулу иссекают со стороны кишечной полости, а чресфинктерный свищ после рассечения ушивают.
- Иссечение внесфинктерной фистулы со сфинкеротомией методом Рыжих. В ходе операции иссекают, ушивают экстрасфинктерный свищ, а также рассекают жом на глубину до 1 см.
- Пластическая операция методом Блинничева. Со стороны прямой кишки рану иссечённого свища закрывают перемещённой слизистой тканью.
- Иссечение фистулы с применением лигатуры.
- Прижигание свища лазером.
- Заклеивание фистульного тоннеля фибриновым клеем либо его заполнение биотрансплантатом, например, Fistula Plug. Это неопасный новый метод лечения свищей, который не влияет на функционирование сфинктера.
В перианальной области расположено множество рецепторов и нервных окончаний, поэтому оперативное вмешательство проводится под общим наркозом.
Поcлеоперационное ведение пациента
После удаления анального свища длительность пребывания в стационаре зависит от скорости процесса заживления и сложности операции. Первые сутки пациент должен соблюдать постельный режим. На 2─3 день разрешается употребление бульонов, и манной каши на воде. В дальнейшем рацион дополняется вареными овощи, паровой рыбой и котлетами, а также другими блюдами бесшлаковой диеты.
Для ускорения обменных процессов раневая поверхность ежедневно облучается углекислотным лазером с низкой интенсивностью, на протяжении 10 дней принимаются антибиотики, обезболивающие препараты, средства против метеоризма. Во время перевязки широко применяется перекись водорода, антисептики и мазь Вишневского.
Если заживление идёт без осложнений, пациент домой, где продолжает соблюдаться бесшлаковая диета, а после посещения туалета необходимо промывать аноректальную зону теплой водой и обрабатывать рану антисептиками (хлоргексин, фурацилин). После снятия швов нужно выполнять упражнения для повышения тонуса сфинктера.
Отзывы и комментарии