Химиотерапия в лечении рака прямой кишки

Даже в настоящее время единственным методом лечения опухолей прямой кишки является проведение операции. Однако с последние десятилетия в практику онкологов прочно внедрилось применение химитерапевтических препаратов, которые обладают выраженным эффектом, увеличивая среднюю выживаемость. Они способны как уничтожать атипичные клетки, так и замедлять их рост, поэтому их активно используют также для профилактики рецидивов и метастазирования процесса.

Разновидности химиотерапии

Использование химиотерапевтических средств необходимо обычно на 3-4 стадиях онкологического забоелвания. Это позволяет не только замедлить ее распространение, но в некоторых случаях даже достигнуть значительной регрессии.

Применяют следующие виды химиотерапии:

• Неоадъювантная;
• Адъювантная;
• Паллиативная

Химиотерапевтическое лечение онкологии происходит под контролем соответствующего врача-специалиста, который подбирает необходимые препараты и рассчитывает дозу. Он также решает вопрос о том, где больной будет получать терапию – в стационаре или на дому.

Неоадъювантная

Такой вид химиотерапии проводится довольно редко. Он предназначен для стабилизации опухолевой прогрессии и возможно некоторого уменьшения размеров новообразования. В особых случаях врач может назначить ее на 2 стадии с целью замедления роста клеток. Препараты вводят внутривенно, обычно в условиях онкологического диспансера. Это необходимо для контроля за состоянием больного и возможного оказания помощи, если оно резко ухудшится.

Проведение химиотерапии в предоперационном периоде часто способствует улучшению локорегионального контроля (делает более четкими границы опухоли) на 3-4 стадиях, также угнетая возможное метастазирование. В связи с этим повышаются шансы на выполнение сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств.

Адъювантная

Основной целью адъювантной терапии при раке кишечника является уничтожение отдаленных метастатических очагов, что увеличивает продолжительность безрецидивного периода и, соответственно, жить больных.

Всем больным, у которых после операции имеется стадия T1-4 N1-3 N0 проведение курсов химиотерапии является обязательным. Лечение назначают не позже 45 дней с того момента, как было выполнено хирургическое вмешательство, с контролем раково-эмбрионального антигена (онкомаркер) каждые 3 месяца в течение 1 года.

Также медикаментозное лечение необходимо получать, если имеются следующие факторы, ухудшающие прогноз:

• Глубокая инвазия опухоли на всю толщу кишки;
• Низкая дифференцировка раковых клеток;
• Молодой возраст больного;
• РЭА превышает норму через 4 недели после оперативного вмешательства.

Паллиативная

Паллиативную химиотерапию выполняют как самостоятельный вид лечения в следующих случаях:

• Неоперабельный рак прямой кишки (прорастание в брюшину и соседние органы, генерализованный метастатический процесс);
• С целью улучшения самочувствия больного при невозможности оперативного лечения;
• Контроль роста опухоли в течение средней медианы выживаемости при нерезектабельном раке (около 20 месяцев);
• Быстрый рецидив опухоли (прогностически неблагоприятный фактор), массивное метастазирование.

Решение о получении паллиативной помощи определяется тяжестью состояния больного или его личным согласием при наличии показаний.

Основные препараты

Медикаментозные препараты для проведения курсов химиотерапии должны отвечать следующим требованиям:

• Цитотоксичность – возможность уничтожения раковой клетки;
• Цитостатичность – замедление роста опухолевой ткани.

К сожалению, большинство таких препаратов не являются высокоспецифичными. Они воздействуют на клетки с активным делением. Прежде всего к ним относятся опухолевые, но параллельно страдают здоровые ткани (желудочно-кишечного тракта, костного мозга, кожи, слизистая оболочка рта и другие).

Наибольшее применение нашли такие группы медикаментов:

• Непрямые ингибиторы тимидилат синтетазы (фторпиримидины);
• Прямые ингибиторы тимидилат синтетазы;
• Ингибиторы топоизомеразы I;
• Аналоги производных платины

Фторпиримидины

Основным препаратом этой группы является «5-фторурацил» (5-ФУ). Проникая в клетку, он образует метаболиты в реакции фосфорилировании, один из которых (FdUMP) ингибирует тимидилат синтетазу. Она представляет собой ферментативное соединение, необходимое для образования опухолевой ДНК.

Осложнения от применения 5-ФУ различны, что зависит от дозировки, режима и способа введения препарата. Наиболее частые токсические эффекты – угнетение костного мозга (миелосупрессия), диарея и мукозит.

Также необходимо учитывать, что при получении длительных инфузий 5-ФУ нужна постановка центрального катетера. Само это мероприятие опасно ввиду развития ряда осложнений (тромбоз, присоединение вторичной инфекции, кровотечение).

Это послужило причиной разработки фторпиримидинов для применения внутрь (перорально) пролонгированного действия, что имитирует непрерывную инфузию. К ним относятся следующие представители:

• 1-е поколение – «Фторафур»;
• 2-е поколение – «УФТ» («Фторафур» + «Урацил»);
• 3-е поколение – «Капецитабин» («Кселода»), «S-1», «BOFA-2», «Орзел» («УФТ» + «Лейковорин»).

Полная и частичная регрессия опухоли у больных, получающих «Капецитабин», наступает в 22,4%, а при использовании 5-ФУ – лишь в 13,2%. При этом первый препарат обладает меньшей токсичностью и более удобной фармакологической формой приема.

Прямые ингибиторы тимидилат синтетазы

Препараты этой группы в своей структуре не имеют атомов фтора, поэтому они действуют прямо без образования промежуточных метаболитов. Основным представителем является «Ралтитриксид» («Томудекс»).

При сравнении действия и вероятности появления осложнений этого препарата с 5-ФУ выяснилось, что он обладает сопоставимой результативностью. В некоторых случаях проводится коррекция изначальных дозировок, что связано с развитием следующих эффектов:

• Повышение печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 13%;
• Прибавка массы тела более чем на 5%;
• Улучшение общего состояния;
• Снижение выраженности клинических проявлений.

Ингибиторы топоизомеразы I

Механизм действия препаратов этой группы заключается в специфическом ингибировании фермента топоизомеразы I. Это проявляется в связывании цитостатиком этого комплекса с опухолевой ДНК, которая в итоге разрушается, а сама клетка гибнет. Наиболее эффективный представитель – «Иринотекан» («Кампто», «СРТ-11»).

Применение «Иринотекана» в свое время позволило получить хороший эффект у больных раком прямой кишки, которые резистентны (невосприимчивы) к лечению фторпиримидинами.

Использование этого цитостатика как монопрепарата позволяет увеличить выживаемость больных до 45%, тогда как при терапии 5-ФУ она составляет 32%

Аналоги производных платины

В лечении колоректального рака получил распространение препарат «Оксалиплатин» («Элоксатин»). Действует она цитотоксически, блокируя синтез опухолевой ДНК, проявляя активность в отношении большой группы клеток различного происхождения.

Основным побочным эффектом является периферическая нейропатия, которая выражается в парестезиях, обостряющихся под действием низких температур. Некоторые пациенты, получавшие препараты платины, отмечают затруднение дыхания и/или глотания. С целью профилактики этих осложнений увеличивают продолжительность инфузий или корригируют дозу. Токсичность в отношении костного мозга наблюдается нечасто. Однако риск повышается при использовании «Оксалиплатина» в сочетании с 5-ФУ.

Схемы лечения

Проведение радикальных операций при раке прямой кишки чаще всего сопровождается химиотерапией. Это обосновано в первую очередь тем, что на 3-4 стадиях поражения практически в 1/3 случаев уже имелись метастазы с субклиническим (стертым) течением.

Химиотерапия при раке прямой кишки назначается в таких формах:

• В качестве адъювантной после операции;
• В составе комбинированной терапии с хирургическим вмешательством и лучевой;
• В качестве самостоятельного (паллиативного) метода лечения.

Каждая схема имеет свои особенности введения, дозировки и чередования препаратов. Эти параметры устанавливаются также в индивидуальном порядке конкретному больному ввиду прогностического риска развития тех или иных осложнений.