Лучевая терапия и ее возможные последствия при раке прямой кишки

Развитие злокачественных новообразований в прямой кишке по степени распространенности и риске летального исхода является лидирующим среди онкологической патологии. Учитывая позднюю обращаемость людей, часто единственным выходом остается проведение радикальных оперативных вмешательств. Но и они чреваты большим количеством местных рецидивов. Поэтому возникла необходимость в использовании комбинированного подхода, включив лучевую терапию.

Суть метода

Лучевая терапия при раке прямой кишки направлена на уничтожение раковых клеток, обладающих атипичными свойствами, которые приводят к их бесконтрольному делению. Изотопы радиоактивных веществ оказывают повреждающее действие на ДНК, что вызывает опухолевой ткани.

Радиотерапию применяют еще с начала 20-го века. В настоящее время эта методика широко распространена, в том числе за счет постоянного появления новейшего оборудования и дозиметрического контроля, призванного максимально обезопасить медицинский персонал и минимизировать риск развития побочных эффектов для больного.

Сейчас принято действовать по тактике комбинированного лечения онкологической патологии. Клинические рекомендации включают в себя различные схемы, зависящие от стадии заболевания, на основе следующих направлений:

• Операция;
• Химиотерапия;
• Лучевая терапия.

Сочетание различных методов позволяет не только устранить злокачественное новообразование, но и предупредить его рецидив.

Показания

Радиационное воздействие при раке прямой кишки применяют по следующим показаниям:

1. При подготовке к радикальной или паллиативной операции. Чаще всего курс начинают за 4-5 недель до этого с целью несколько уменьшить размеры опухоли, снизить риск осложнений или рецидива после вмешательства;
2. Пациентам, которые с большей долей вероятности склонны к рецидиву заболевания;
3. Отсутствие возможностей или целесообразности в проведении операции. В таком случае лучевая терапия, чаще в сочетании с химиопрепаратами, остается единственным вариантом уменьшить страдания больного и немного продлить жизнь;
4. Лечение метастазов (очаги отсева раковых клеток в других органах и тканях).

Рак прямой кишки на первых стадиях в большинстве случаев лечится исключительно хирургическим путем. Лучевой метод используют на 3-4 стадии, причем тактика будет зависеть от степени поражения и состояния больного.

Подготовительный этап

Когда врач-онколог при раке кишечника назначает проведение лучевой терапии, больному прежде всего необходимо сразу же задать любые возникшие вопросы, чтобы не было недопонимания о сути процедуры. Только квалифицированный специалист может предоставить полную информацию.

Если больному необходимо облучение при раке прямой кишки, врач разъясняет такие моменты:

• Точку приложения. Существуют различные методы и аппараты для использования радиации. Поэтому радиотерапия может быть внутренней (устройство вводят непосредственно в задний проход) или внешней;
• С какой целью проводится лучевая терапия (лечебная или паллиативная) и ожидаемый эффект;
• Нужное число сеансов. Следует в точности соблюдать предписанный курс лечения, иначе можно не получить желаемых результатов;
• Возможное развитие побочных эффектов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде;
• Возможные риски или альтернативные варианты лечения.

Женщинам фертильного возраста стоит помнить о том, что химиолучевая терапия противопоказана при беременности, поэтому следует избегать данного состояния при планировании лечения. О наличии имплантов, в том числе электронных (кардиостимуляторы, кохлеарные аппараты для улучшения слуха), также необходимо уведомить медицинского сотрудника.

Перед назначением радиотерапии проводится комплексное обследование больного с целью определения стадии заболевания, которая отражает локализацию и выраженность патологических очагов. Это необходимо в первую очередь для обнаружения метастатического процесса. Чтобы визуализировать опухолевый очаг, применяют современные методы диагностики – компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Данные, полученные при обследовании, вносятся в специальные компьютерные программы, позволяющие вычислить четкие точки приложения, количество пучков и дозу, необходимую для конкретного очага.

Схемы лечения

Лучевая терапия рака прямой кишки проводится в следующих трех режимах:

1. Неоадъювантная/предоперационная;
2. Изолированная – лечебная или паллиативная (поддерживающая);
3. Адъювантная/послеоперационная.

При раке толстой кишки в преобладающем большинстве случаев применяют пред- и послеоперационную радиотерапию. Для каждого больного в индивидуальном порядке устанавливают курс. В это понятие входит не только кратность проведения процедуры, но и максимально допустимая доза облучения (единицы измерения – Грей).

Неоадъювантная

Лучевая терапия рака в сочетании с оперативным лечением позволяет получить лучшие результаты в отношении 5-летней выживаемости больных в связи со следующими фактами:

1. В предоперационном периоде опухолевые клетки более оксигенированы, что значительно повышает их чувствительность к радиационному облучению;
2. Происходит не только гибель некоторых клеток, но и снижается их жизнеспособность, то есть активность деления. Это определяет снижение их диссеминации (распространения) в процессе хирургического вмешательства;
3. Чаще всего неоадъювантная может проводиться только на животе (брюшной полости), минимизируя тяжесть повреждения более чувствительных органов малого таза, особенно у женщин;
4. Можно достигнуть частичной регресии опухолей, локализованных в конечных отделах прямой кишки, позволяя хирургу выполнить сфинктеросохраняющую операцию.

Предоперационный вариант назначают по следующим схемам, используя гемма-терапевтические аппараты или линейные ускорители:

1. В виде стандартного фракционирования доз в среднем расчете около 2-2,5 Гр каждый день при суммарном облучении очага и метастазов в 40 Гр. Полная зона должна включать не только саму опухоль, но и окружающую жировую клетчатку с регионарными лимфоузлами. Хирургическое вмешательство проводят спустя 4-5 недель после (!) окончания процедур;
2. В виде крупного фракционирования: каждый день пациент получает разово 5 Гр до достижения суммарно 25 Гр на очаг. Причем, операцию можно проводить уже спустя 2 дня после курса.

Адъювантная

Основная цель проведения послеоперационной лучевой терапии рака прямой кишки заключается в том, чтобы предупредить рецидив. Особенно это касается больных с наличием прогностически неблагоприятных факторов – прорастания рака в околопрямокишечную клетчатку или метастазирование в лимфоузлы.

Облучение выполняется стандартным (конвенциальным) или конформным способом в статистическом режиме с большим количеством полей через 3,5-4 недели после хирургического вмешательства. При этом используется режим мелкого фракционирования, то есть разовое облучение в дозе 2-2,5 Гр 5 раз/нед до общих 40-60 Гр. Появление любых послеоперационных осложнений является основанием для того, чтобы начать радиотерапию только после 10 дней с момента их полного купирования.

Лучевая терапия проводится с помощью гамма-установок, линейных ускорителей или брахитерапевтических аппаратах (для внутриполостного воздействия). Внутриполостное облучение применяется несколько реже, в сочетании с дистанционным воздействием. Оно позволяет направить пучок непосредственно на саму опухоль, потенцируя повреждающий эффект, но доза при этом намного меньше.

Противопоказания и последствия

Хотя метод уверенно зарекомендовал себя в онкологии, лучевая терапия не является безвредной. Страдают многие другие ткани организма, особенно быстро делящиеся. Это зависит не только от получаемой дозы и качества установок, но и от индивидуальных характеристик данного больного.

Именно поэтому для назначения лучевой терапии проводится более тщательное обследование пациента, чтобы корректно подобрать дозу и спрогнозировать последствия.

Противопоказания

Существуют следующие противопоказания к воздействию радиационного излучения при раке прямой кишки:

• Распространенный рак с большой степенью прорастания в соединительно-тканные структуры и окружающие ткани;
• Наличие выраженной кахексии (крайней степени истощения) у больного;
• Получение лучевой терапии по поводу других онкологических заболеваний;
• У пациента имеются хронические заболеваний других органов в стадии декомпенсации;
• Наличие лихорадки;
• Присоединение вторичной инфекции, особенно гнойного характера;
• Тяжелая анемия (уровень гемоглобина менее 70 г/л) или другая гематологическая патология;
• Относительное противопоказание – в анамнезе – неотложные состояния аллергического генеза (анафилактический шок, синдром Лайелла, отек Квинке);
• Беременность.

Последствия

Возможны такие последствия лучевой терапии при раке прямой кишки:

• Общее угнетение организма, проявляющееся астеновегетативными симптомами – снижение работоспособности, сильную утомляемость, усталость, лабильность настроения, нарушение сна, головные боли, отсутствие побуждения к чему-либо;
• Расстройства стула, чаще в пользу диареи. Связано с действием излучения на эпителий кишечника, который не успевает восстанавливаться. Иногда доходит до крайней степени – радиационного/лучевого колита;
• Тошнота, снижение/отсутствие аппетита, что может привести к полному отказу от приема пищи. Поэтому важно тщательно следить за питанием больного. Ослабленным назначают дополнительное парентеральное введение нутритивных растворов;
• Учащение или нарушение мочеиспускания. Связано с непосредственной близостью прямой кишки к мочевому пузырю;
• Воспалительное поражение кожи. Начинается с легкого раздражения и дискомфорта в перианальной области. Потом присоединяется покраснение, жжение и боль, о чем следует сразу же уведомить врача.

Большинство неприятных последствий хорошо купируются с помощью поддерживающей терапии и диеты, которые назначают параллельно. Однако спустя многие месяцы или даже годы могут развиться следующие побочные действия:

• Бактериальный вагиноз, сухость влагалища, кандидоз (молочница);
• Бесплодие;
• Плохой набор веса;
• Хроническое нарушение пищеварения и стула;
• Эректильная дисфункция;
• Снижение либидо;
• Появление неприятных ощущений, вплоть до боли во время полового акта;
• Развивается склонность к инфекционно-воспалительным заболеваниям различной этиологии.

Далеко не у всех больных наблюдаются тяжелые побочные эффекты. Чаще они ограничиваются общими астеновегетативными симптомами, которые проходят самостоятельно или их купируют дополнительными лекарственными средствами. В любом случае, нежелательные последствия являются меньшим из возможных зол, поэтому следует тщательно взвешивать пользу и риск, доверяя своему лечащему врачу.