Опухоли, локализованные в прямой кишке, разрастаются и распространяются в просвет органа, также могут инфильтрировать толщу стенки, выходя за ее пределы и поражая окружающие ткани (матка, простата, мочеточники). При этом метастазирование возможно лимфо-, гематогенным и имплантационными путями. Заболевание развивается постепенно, начиная проявлять себя при достижении новообразованием большого размера. Поэтому важно вовремя заподозрить и устранить проблему.
Содержание статьи
Тактика лечения
В настоящее время клинические онкологи ставят основной целью лечения больных раком прямой кишки является полное выздоровление. При этом стараются сохранить функцию управляемой дефекации, поэтому важен подход со стороны больного количества специалистов, которые сочетают показанные методы противоопухолевого воздействия.
Основным методом лечения при онкологических заболеваниях конечных отделов толстого кишечника является хирургическое вмешательство. Обычно его дополняют химио- и лучевой терапией.
Радикальные вмешательства по поводу злокачественных образований прямой кишки направлены на их удаление с захватом регионарных (близрасположенных) лимфатических узлов. Выбор метода определяется стадией онкологического процесса и отдаленностью опухоли от ануса. Значение имеют также конституциональные особенности пациента, наличие и тяжесть сопутствующей патологии.
Стадирование рака
Опухоли прямой кишки распространены среди общей онкологической патологии, занимая первые места в структуре заболеваемости. В свое время постоянно увеличивающая частота их возникновения послужила причиной более пристального внимания.
В связи с этим была разработана следующая единая классификация для рака прямой кишки. Она включает не сколько появление симптомов, но анатомо-морфологические особенности опухолевого процесса.
Система TNM7 (2009)
Определение стадии заболевания по системе TNM7 (2009) служит основным способом выбора объема и вида операции. Она включает в себя следующие параметры:
- T (tumor) характеризует особенности опухоли:
- ТХ – невозможно оценить данные о первичной опухоли;
- Тis – карцинома с инвазией собственной пластинки слизистой оболочки;
- Т1 – распространение опухоли до подслизистого слоя;
- Т2 – опухоль разрастается до мышечного слоя.
- Т3 – рак распространяется на все слои кишечной стенки и околопрямокишечную клетчатку;
- Т4 – опухолевый рост затрагивает окружающие органы и ткани;
- Т4а – поражение до висцеральной брюшины;
- Т4b– поражение других органов и окружающих структур.
- N (nodules) характеризует метастазирование в зоне регионарных лимфоузлов:
- NХ – невозможно оценить данные о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах;
- N0 – поражение отсутствует;
- N1– метастазы в 1-3 регионарных лимфоузлах:
- N1a – поражен 1 лимфоузел;
- N1b – поражено 2-3 лимфоузла;
- N1c – наличие диссеминатов (опухолевого отсева) в брыжейке;
- N2 – метастазы в более чем 3 лимфоузлах:
- N2a – метастазы в 4-6 лимфоузлах;
- N2b – метастазы в 7 и более лимфоузлах.
- M (metastases) указывает на отдаленные метастазы:
- М0 – отсутствуют;
- М1 – имеются:
- М1a– поражен 1 орган;
- М1b– поражено более 1 органа и/или брюшина.
Группы в соответствии со стадиями
Опухоли прямой кишки принято группировать следующим образом:
| Стадия | T | N | M |
| 0 | is | 0 | 0 |
| I | 1,2 | 0 | 0 |
| II (A,B,C) | 3,4 | 0 | 0 |
| III (A,B,C) | любая | 1,2 | 0 |
| IV (A,B) | любая | любая | 1 |
Предоперационная подготовка
Планирование оперативного лечения проводится после установления диагноза в соответствии с нозологической формой по МКБ-10 (международная классификация болезней). Это возможно только при гистологическом исследовании материала, полученного при колоно- или операционной биопсии (проводят также исследование матастатического очага).
Если опухоль локализуется менее чем в 15 см от ануса (определяют с помощью ригидного ректоскопа), она классифицируется как ректальная.
Диагностический минимум
В предоперационном периоде проводят обследование пациента в следующем объеме:
- Оценка анамнестических данных, физикальный осмотр;
- Общий и биохимических анализы крови с оценкой показателей функционирования печени, почек;
- Определение уровней онкомаркеров РЭА, СА 19-9 и других по показанию врача;
- Ректо-, колоно- и/или ирригоскопия с биопсией;
- УЗИ, КТ/МРТ (не менее 1,5 Т) органов брюшной полости;
- Рентгенография/КТ органов грудной клетки (для оценки наличия отдаленных метастазов);
- Трансректальное УЗИ/МРТ органов малого таза (определяют глубину инвазии и вовлечение регионарных лимфатических узлов).
Диета
Чтобы правильно подготовиться к оперативному вмешательству, необходимо за 2-3 недели (при возможности) скорректировать свое питание следующим образом:
Необходимо принимать пищу в дробном режиме – небольшими порциями, через равные промежутки времени, 5-6 раз в сутки;- Отказываются от жирных, копченых, излишне соленых, пряных, острых или приготовленных на гриле блюд;
- Ограничивают употребление молока, твердых сыров, грибов, орехов, кофе, крепкого чая, манной и рисовой каши;
- В рацион вводят различные кисломолочные продукты, овощи и фрукты в любом виде;
- Белый хлеб заменяют на отрубной или из ржаной муки;
- Ежедневно необходимо потреблять не менее 2 л воды, включая компоты, узвары, первые блюда на нежирном бульоне;
- Рекомендуют кушать каши из гречневой, перловой, овсяной круп с добавлением сухофруктов (чернослив, изюм, курага);
- Пищу готовят на пару, отваривают или запекают под фольгой.
После выполнения всех требований больного госпитализируют в стационарное отделение, где дальнейшей подготовкой займется медицинский персонал.
Разновидности оперативных вмешательств
Выполнение операции на ранней стадии позволяет продлить жизнь больного на десятки лет, достигнув полного выздоровления в большинстве случаев. Чем тяжелее опухолевая прогрессия, тем объемнее и сложнее хирургическое вмешательство.
Операция при раке прямой кишки может проходить в таких вариантах:
- Эндоскопическая;
- Радикальная.
Эндоскопическое лечение
Выделяют следующие показания для проведения эндоскопического лечения опухолевых заболеваний прямой кишки:
- Наличие аденом с эпителием в состоянии тяжелой дисплазии (клеточные мутации);
- При аденокарциноме прямой кишки с наличием инвазии до пределов подслизистого слоя (по заключения УЗИ/МРТ);
- Опухоль < 3 см;
- Поражено не более 30% кишки в диаметре;
- Образование подвижно.
Проводят полипэктомию или подслизистую резекцию участка прямой кишки с тяжелой клеточной дисплазией.
Применение эндоскопического варианта лечения связано с риском рецидива или развития осложнений в раннем послеоперационном периоде (болевой синдром, кровотечение или перфорация кишки).
Радикальные операции
Если опухоль локализована менее чем в 6-7 см от анального прохода, проводят удаление прямой кишки брюшно-промежностным методом. При более отдаленных локализациях возможно сохранить сфинктер при выполнении резекции (частично убирают часть органа).
Операция по удалению рака прямой кишки проводится такими способами:
- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операцию Кеню-Майлса);
- Передняя резекция прямой кишки;
- Брюшно-анальная резекция прямой кишки;
- Операция Хартмана;
- Паллиативные операции.
Брюшно-промежностная экстирпация
Такой вид вмешательства предполагает удаление всей прямой кишки с частью сигмовидной и ободочной. После этого накладывают одноствольную колостому в левой нижней части живота (подвздошная область).
Операция состоит из следующих этапов:
- Брюшной;
- Промежностный.
Вмешательство начинают с нижней срединной лапаротомии для мобилизации сигмовидной и прямой кишки с формированием колостомы. После этого рану на переднебоковой стенке живота ушивают. Далее удаляют прямую, оставляя дренаж в предкопчиковом (пресакральном) пространстве.
Под «мобилизацией» следует понимать выведение части органа для работы с ним. При этом обычно превязывают (лигируют) или временно накладывают зажимы на сосудисто-нервные пучки.
Передняя резекция
Операция рака прямой кишки в виде передней резекции выполняется также из нижней срединной лапаротомии. Проводят следующие этапы:
- Мобилизация прямой кишки и ее пересечение на 4-5 см ниже опухоли;
- Пресечение ободочной кишки с наложением анастомоза с культей прямой;
- В пресакральном пространстве оставляют дренаж, в кишку через задний проход вводят зонд.
Брюшно-анальная резекция
При проведении этой операции низводят сигмовидную, часть ободочной кишки после срединной лапаротомии. Далее мобилизуют прямую и выполняют такие действия:
- Растягивают анальный канал с рассечением по заднепрямокишечно-проходной линии;
- Отсепаровывают слизистую оболочку над анальным каналом, после чего отсекают прямую кишку;
- Низводят прямую и сигмовидную част кишечника на показанном уровне через задний проход, а их края фиксируют по периметру анального канала.
В некоторых случаях хирурги отказываются от иссечения слизистой оболочки анального канала, делая анастомоз (сообщение) между низведенной ободочной и оставшейся частью прямой кишки.
Операция Хартмана
Операция по Хартману выполняется очень похоже с предыдущими методиками. Хирурги действуют по следующему алгоритму:
- Доступ – нижняя срединная лапаротомия;
- Мобилизация сигмовидной, ободочной и прямой кишки;
- Пересечение прямой кишки ниже места расположения опухоли, ушивание ее культи;
- Отсечение пораженного отдела;
- Наложение одноствольной колостомы в левой подвздошной области.
Паллиативные операции
Такие виды операций, исходя из названия, преследуют цель временного продления жизни пациента на тяжелых стадиях онкологического заболевания, что позволит уменьшить его страдания. Паллиативные вмешательства проводят при наличии яркий симптомов кишечной непроходимости или невозможности выполнения радикального лечения. Выбор объема операции обычно остается на усмотрение хирурга-онколога. Чаще накладывают двуствольную коло- или сигмостому с ее выведением на переднебоковую стенку живота слева.
Схемы проведения операций
Операции при раке прямой кишки проводят соответственно установленной стадии заболевания по следующей схеме:
| Стадия | Объем операции | Другие виды лечения |
| Т0 |
|
Наблюдение. |
| Т1-2 |
|
Наблюдение. |
| Т3-4 |
|
|
Прогноз и последствия
Критерием успешного радикального вмешательства является выживаемость больных в течение последующих 5-ти лет после проведения операции (и/или других видов лечения). При раке прямой кишки она составляет в среднем около 40-50%. Но следует учитывать, что пациенты обращаются уже на поздних стадиях, что значительно влияет на показатели.
Рак прямой кишки опасен тем, что может протекать абсолютно бессимптомно на первых стадиях или «маскироваться» под другие заболевания – геморрой, сифилис, эндометриоз, саркома, ворсинчатая опухоль. Однако это не исключает одновременного наличия нескольких патологий.
Ситуация намного благоприятнее при проведении оперативного лечения на I-II стадии опухолевого заболевания, а также при экзофитном раке (растущий в просвет кишки) с высокой степенью дифференцировки (зрелости) клеток.
Проведение операции всегда сопряжено с определенными рисками. В некоторых случаях могут развиться следующие последствия:
- Присоединение вторичной инфекции (чаще в области раны или колостомы);
- Кровотечение;
- Удлинение периода репарации (восстановления) тканей у ослабленных больных, а также с множественной сопутствующей патологией;
- Расхождение послеоперационных швов;
- Перитонит;
- Различные варианты нарушения пищеварения (запор, диарея, метеоризм);
- Недержание каловых масс или мочи;
- Эректильная дисфункция вплоть до импотенции;
- Спаечный процесс в брюшной полости.
Худший прогноз следует ожидать у молодых больных, в частности при анальном раке.
Реабилитация и диспансерное наблюдение
В послеоперационном периоде в зависимости от стадии онкологического заболевания больного наблюдают или проводят дополнительное лечение (химио- или лучевая терапия) для достижения эффектов полной ремиссии.
Реабилитация включает соблюдение общих принципов послеоперационного восстановления. Как правило больные признаются нетрудоспособными в течение неопределенного количества времени (зависит от объема вмешательства, возраста, стадии процесса).
Послеоперационный период предполагает соблюдение следующих рекомендаций:
- Первые 1-3 дня после операции есть будет нельзя, допускается только питье минеральной негазированной воды;
- На весь период пребывания в стационаре – щадящая еда (полужидкие каши, протертые супы);
- Ношение бандажа с целью снижения нагрузки на мышцы живота (препятствует резкому повышению давления в брюшной полости);
- При наложении колостомы – следование указанием врача или специального инструктора по уходу за ней;
- После выписки диета №4 с дополнением в виде показанных медикаментозных препаратов;
- Умеренная активизация больного.
Основной целью реабилитационного периода является профилактика осложнений в условиях стационара и разъяснение больному необходимости дальнейшего диспансерного наблюдения. В некоторых случаях может потребоваться консультация психолога.
После завершения лечения рекомендуют следовать такому плану наблюдения:
- В течение первых 2 лет регулярный физикальный осмотр у лечащего врача-онколога проводят каждые 3-6 мес. В последующие 3-5 лет – 1 раз в 6-9 мес;
- После 5 лет с момента проведения операции наблюдаются один раз в год или при появлении характерных жалоб;
- Периодически проходят такие обследования:
- Пальцевое исследование прямой кишки;
- Определение онкомаркеров в сыворотке крови каждые 3 месяца первые 2 года и в последующем один раз в 6 мес;
- Проведение колоноскопии через 1 и 3 года, далее – каждые 5 лет, при наличии полипов – ежегодно;
- УЗ-исследование органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес (зависит от риска прогрессирования или рецидива);
- Рентгенография органов грудной клетки ежегодно/КТ с внутривенным контрастированием однократно через 18 месяцев после операции рак прямой кишки.
Диспансерное наблюдение необходимо для раннего выявления прогрессирования онкологии с целью своевременного начала курсов полихимиотерапии или других вариантов хирургического лечения (в том числе метастатических очагов или рецидива опухоли).
Отзывы и комментарии