Первые признаки рака прямой кишки

Под раком прямой кишки понимают развитие злокачественной опухоли, происходящей из эпителиальных клеток. Она считается одной из наиболее распространенных в структуре онкологической заболеваемости. Несмотря на постадийное формирование, первые симптомы начинают проявляться на более поздних этапах развития, что объяснят ее чрезвычайную опасность. Своевременное обращение к врачу увеличивает шансы на полное выздоровление.

Предрасполагающие факторы риска

В настоящее время считают, что более 60% онкозаболеваний толстой кишки связаны с влиянием канцерогенных факторов окружающей среды, и лишь до 30% — генетически детерминированы. К основным относят следующие позиции:

• Возраст > 50 лет;
• Длительное нерациональное питание;
• Наследственность (синдром Гарднера-Тернера, Пейптца-Егерса, болезнь Тюрка, диффузный семейный полипоз);
• Заболевания, на фоне которых чаще возникает онкология прямой кишки (наличие рака других органов в анамнезе, неспецифический язвенный или гранулематозный колит, адноматоз);
• Рак ануса/прямой кишки в анамнезе у ближайших родственников;
• Тяжелый иммунодефицит.

Возраст

Одним из важнейших факторов формирования опухолей является возраст. Именно после 40-45 лет у женщин и мужчин в несколько раз (!) чаще развиваются аденомы (полипы) и другие доброкачественные новообразования дистальных отделов толстой кишки. Практически все они имеют высокий риск малигнизации (озлокачествления), перерождаясь в рак заднего прохода.

Это послужило причиной ориентировки всех программ скрининга аденокарцином прямой кишки и анального отверстия на обязательные исследования людей в возрасте более 45-50 лет, даже при отсутствии тенденции к развитию типичной симптоматики.

Характер питания

Привычки и характер питания считают источником практически 1/3 всех онкологических заболеваний в организме человека, поэтому одновременно являются и фактором риска, и возможной профилактикой.

В развитии опухолевого заболевания играет роль в первую очередь голод и избыточное питание (в частности чрезмерное использование животных жиров при приготовлении пищи). Сюда также относят следующие моменты:

• Высокий процент содержания мяса в ежедневном рационе, особенно жирной говядины, свинины или баранины;
• Уменьшение потребляемой растительной клетчатки;
• Профессиональные условия труда у работников на производствах, которые связаны с использование асбест и лепопилок (мельчайшие частицы, пыль могут проникать в желудочно-кишечный тракт с воздухом);
• Резкое снижение случаев заболевания отмечают среди вегетарианцев, что не отменяет возможность наследственного характера развития.

Наследственность и генетические факторы

Существуют случаи семейного варианта колоректальных опухолей, которые наследовались полигенно по аутосомно-доминантному типу. Справедливы следующие положения:

1. Наследственный неполипозный колоректальный рак, «синдром Линча». Отличатся ранним формированием опухоли (до 40-44 лет), а также распространенным поражением правых отделов толстой кишки. Часто ассоциируется с онкологическими заболеваниями матки, молочных желез, яичников, желудка и др.
2. Наследственный колоретальный рак при наличии семейного аденоматоза толстой кишки. Является результатом многочисленных мутаций в АРС-гене, которые в 95% способны приводить к раку до 40 лет.
3. Диффузный семейный аденоматоз. Относится к наиболее важным и частым причинам рака прямой кишки. Часто поражает членов одной семьи. Доброкачественные полипы начинают обнаруживать уже с 10-12-летнего возраста в различных отделах ЖКТ.

Классификации

Чтобы понять, как проявляется рак прямой кишки и чем он лечится, нужно его классифицировать. Это важно для выбора рациональной тактики поведения врача, назначения соответствующей терапии или объем хирургического вмешательства.

После установления принадлежности опухоли к той или иной форме можно предположить, как будут проявляться его симптомы у данного пациента. Лечащим врачом проводится комплексное обследование больного, которое позволяет разобраться с этими моментами.

TNM-классификация

Данная классификация включает в себя основные признаки опухоли (размер, распространенность), а также наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах или отдаленных местах (например, легкие), выражая их в таком буквенно-цифровом виде:

• T – представляет собой первичную опухоль;
• N – поражение регионарных лимфоузлов;
• M – отдаленные метастазы, где

х – недостаточно данных для оценки, 0 – поражение не определяется, (carcinoma in situ) – преинвазивный рак (процесс ограничен собственной пластинкой слизистой оболочки прямой киши), 1-3 – степень выраженности опухолевого роста или распространения метастазов.

Стадии

На ранних стадиях также необходимо определить признаки болезни прямой кишки, ведь именно при этом варианте есть вероятность полностью вылечить злокачественные опухоли.

Выделяют следующие стадии рака прямой кишки:

Опухоли, которые проявляются инвазией в окружающие органы или ткани обычно классифицируется как Т4, но если отсутствует микроскопическое подтверждение, то ее относят к рТ3.

Приставка «р» указывает на патоморфологические характеристики опухоли при отсутствии верификации.

Макроскопические и гистологические формы

Определить рак прямой кишки можно также по характеру роста опухоли в соответствии со следующими формами:

1. Экзофитный. Растет в просвет прямой кишки, обычно его можно обнаружить в ампулярном отделе;
2. Блюдцеобразный (переходный). Такая опухоль имеет может выглядеть в виде овала с приподнятыми краями по периферии и уплощенным дном;
3. Эндофитный. Рак растет инвазивно, инфильтрируя стенку прямой кишки, не имеет очерченных границ, чаще поражает супраампулярный отдел.

Важнейшим моментом диагнозе является установление гистологической принадлежности опухоли к одному из следующих видов:

• Аденокарциномы (90-95%):

• низкодифференцированная аденокарцинома прямой кишки;
• умеренно дифференцированная аденокарцинома прямой кишки;
• высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки;

• Неклассифицируемая карцинома (<1%);
• Железисто-плоскоклеточная карцинома (<1%);
• Слизистая аденокарцинома (около 10%);
• Перстневидно-клеточная карцинома (<4%);
• Плоскоклеточная карцинома (1-2%).

Рак ануса

Пожалуй, стоит отдельно выделить поражение анального канала при опухолевых заболеваниях прямой кишки. В этой области чаще всего формируются эпидермоидные карциномы (плоскоклеточный рак), которые имеют достаточно высокую степень злокачественности, но при этом редко диагностируются вовремя.

Рак ануса относят к достаточно редким заболеваниям, которое встречается в большинстве своем среди ВИЧ-положительных мужчин.

Основная причина или верифицированные факторы риска для этой патологии до сих пор не установлены. По наблюдениям последних лет большую роль играет наличие перианальных кондилом, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Гистологически рак ануса бывает таких видов:

• Рак прямой кишки плосклоклеточного строения (РПКПС);
• Базалоидные, клоакогенные раки (как малодифференцированная форма плоскоклеточного варианта);
• Мелкоклеточный нейроэндокринный рак;
• Коллоидный рак;
• Нейроэпителиальные карциномы: меланомы, саркомы, лимфомы.

Первые симптомы

Первые симптомы и признаки напрямую зависят от локализации опухоли, а также степени ее распространенности. В течение 1,5-2 лет рак может развиваться незаметно для человека, поэтому к врачу больные обращаются уже после прогрессии заболевания до более тяжелых стадий.

Выделяют следующие симптомы рака кишечника и прямой кишки, которые следует различать:

1. Общего характера – обусловлены интоксикацией раковыми клетками и метаболитами (резкая потеря массы тела, повышенная утомляемость, анемия, немотивированная слабость);
2. Местные/первичные – проявление наличия злокачественного новообразования в прямой кишке (патологические выделения в виде крови, слизи, чувство инородного тела);
3. Вторичные – появляются нарушением проходимости и функциональными расстройствами толстой кишки из-за роста опухоли;
4. Симптомы прорастания опухоли в соседние органы (специфичны для разных систем) или метастазирование.

У женщин

Далеко не всегда можно соотнести I-II стадии заболевания и появление первых симптомов, учитывая их отсутствие или скудность. Больные женщины обнаруживают эту патологию чаще случайно при посещении врача другой специальности.

В онкологический процесс из-за распространения опухоли вовлекается мочевой пузырь и внутренние женские половые органы, поэтому они обращаются прежде всего к гинекологу в связи с появлением следующих симптомов:

• Частичный вывод кишечных газов и кала через влагалище;
• Нарушения менструального цикла;
• Кровь в моче и кале;
• Частые воспалительные заболевания половых органов (эндометриоз, кольпит);
• Нарушение местной микрофлоры влагалища (часто приводит к ассоциированному грибковому поражению – «молочница»);
• Потеря веса при сохраненном аппетите;
• Появление необъяснимой непереносимости жирной еды, высоких температур, а также физических нагрузок;
• Снижение либидо.

У мужчин

У мужчин колоректальный рак также может формироваться «под маской» поражения близкорасположенных органов. Прежде всего к ним относятся мочевой пузырь и простата, поэтому у них возникают следующие симптомы:

• Боль в прямой кишке, тенезмы;
• Темный цвет мочи;
• Длительное повышение температуры до субфебрильных цифр (до 37,9^оС) без видимой на то причины;
• Эректильная дисфункция, снижение либидо;
• Немотивированная слабость, быстрая утомляемость при отсутствии чрезмерной нагрузки;
• Снижение массы тела;
• Бледно-землянистый оттенок кожи.

Вышеперечисленные симптомы не являются специфическими, то есть не указывают на рак прямой кишки. Мужчины обычно обращаются к врачу из-за снижения сексуальной активности. Опытный андролог или уролог обязательно будет осматривать простату, включая пальцевое исследование аноректальной области. Обнаружив подозрительное образование или другие изменения, он направит больного к онкологу.

Локализованный рак

Иногда больные сами ухудшают ситуацию, пренебрегая обращением за врачебной помощью. К сожалению, при наличии неинвазивной опухоли, сперва появляются такие первые симптомы рака прямой кишки:

• Появление крови при дефекации, ее присутствие в каловых массах;
• Усталость, обусловленная прогрессирующей анемией из-за хронической потери крови;
• Запоры;
• Тошнота, рвота;
• Чувство неполного опорожнения кишечника.

В такой ситуации человек, не связанный с медициной, может подумать только на одно проктологическое заболевание, самостоятельно «оценив» симптомы, — геморрой, что приводит к фатальным последствиям.

Диагноз

Если у больного имеются жалобы, которые указывают на нарушение функции прямой кишки (кровь в кале, проблемы с дефекацией, патологические выделения), проводят полное обследование до установления окончательного диагноза, которое обязательно включает в себя следующие процедуры:

• Пальцевое исследование прямой кишки в четырех положениях больного (на боку, на спине, на корточках, в коленно-локтевой позе);
• Комплекс лабораторных анализов крови и кала;
• Ирригоскопия;
• Ректороманоскопия с биопсией при обнаружении подозрительных участков слизистой или новообразований;
• По показанию: ЭКГ, УЗИ/КТ/МРТ органов брюшной и грудной полостей.

Ранняя диагностика и скрининг

Людям, задающимся вопросом, как определить рак, нельзя заниматься самодеятельностью. При появлении подозрительных симптомов необходимо сразу же обратиться к врачу.

Факт длительного бессимптомного течения опухолей прямой кишки потребовал в свое время разработать мероприятия по активной диагностике его на ранних стадиях, когда прогноз еще благоприятный.

Существуют следующие возможные варианты скрининга (доклинического выявления) злокачественных опухолей прямой кишки, предложенные Американским онкологическим обществом:

• Проведение гемокульт-теста каждый год для людей, имеющих отягощенную наследственность или предрасполагающие факторы риска;
• Колоно- или ректороманоскопия каждые 5 лет;
• Ирригоскопия в режиме двойного контрастирования каждые 5 лет;
• Колоноскопия каждые 10 лет всем.

Гемокульт-тест является высокочувствительным методом определения крови в каловых массах, в том числе наименьших ее следов. Европейский комитет по борьбе с раком настаивает на ежегодном его проведении людям после 50 лет даже при отсутствии жалоб со стороны пищеварительной системы.

В последние годы становится популярной скрининговая методика, которая основа на выявлении мутировавших генов TP53, BAT26, R-RAS в ДНК раковых клеток, обнаруживаемых в кале.

Дифференциальная диагностика

Некоторые сложности возникают, когда дифференцируют рак прямой кишки и кровоточащий геморрой. Около 80% онкологических больных «лечатся» от последнего самостоятельно в течение продолжительного периода времени, создавая полный спектр условий для прогрессирования опухолевого роста.

Геморрой не может привести к раку прямой кишки, однако необходимо исходить из того, что он не исключает наличие такового и часто сопутствует ему.

Однако этот момент является причиной назначения тотальной колоноскопии всем больным по поводу крови в кале, чтобы исключить наличие опухоли, расположенной дальше от заднего прохода, язвенного колита или других доброкачественных новообразований.

Лечение

В настоящее время лечение рака прямой кишки заключается в проведении операции в соответствии со стадией опухолевого процесса и расположением новообразования. Однако часто она дополняется комбинированной терапией, которая направлена на предотвращение рецидивов после хирургического вмешательства.

Спрашивая врача о том, как лечить рак, многие бывают совершенно не готовы к тому, что возможно потребуется проведение радикальной операции с удалением не только самой опухоли, но и всей прямой кишки. Чаще всего это сопровождается выведением колостомы на переднюю брюшную стенку, что фактически лишает человека прежней трудоспособности и качества жизни.

Именно поэтому необходимо обращаться на ранних стадиях заболевания, при которых остается возможность выполнения сфинктеросохраняющих операций.

Особенности операций

Существуют следующие методы лечения рака прямой кишки с помощью хирургического вмешательства:

1. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы (операция Майлса). Выполняется при локализации опухоли ближе к анусу (на расстоянии не менее 7 см) в любой стадии заболевания.
2. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной. Является сфинктеросохраняющей операцией при расположении опухоли на расстоянии более 7 см от заднего прохода.
3. Передняя резекция прямой кишки. Выполняется при наличии опухолей, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах, нижний полюс которых находится более чем в 10-12 см от анального канала.
4. Трансанальное иссечение, электрокоагуляцию и минимальные эндоскопические вмешательства проводят как раз на ранних стадиях заболевания при обнаружении малигнизированных полипов и ворсинчатых опухолей.

Виды и модификации проведения хирургических вмешательств могут изменяться в зависимости от индивидуальных особенностей каждого больного.

Химиолучевая терапия

В настоящее время адъювантная химиолучевая терапия — это основное комбинированное лечение рака прямой кишки, которое дополняет хирургическое вмешательство.

Проводится облучение пораженных зон и регионарных метастазов, чтобы эрадиировать опухоль или замедлить рост/распространение. Химиотерапия необходима в большей степени для воздействия на отдаленные очаги отсева (например, в печени или легких).

Наиболее распространенной является полихимиотерапия «5-фторурацилом» и «Лейковорином» по схеме клиники Мейо с внутривенным введением. К альтернативным вариантам относят использование в том же сочетании средств для перорального приема («Кселод»).

Существуют также более эффективные химиопрепараты («Капмто», «Элоксантин», «Томудекс»), единственным препятствием для широкого применения которых является их высокая стоимость.

Прогноз

Сочетание хирургического лечения с комбинированной химиолучевой терапией могут обеспечить хорошие результаты, максимально сохранив качество жизни человека при умеренном восстановлении трудоспособности после операции. Итогом является практически полный отказ от колостомии в том числе при нижнеампулярном расположении опухолей.

Критерием успешного лечения рака прямой кишки является 5-летняя выживаемость больных после операции, которая колеблется в таких пределах:

• I стадия – 85-90%;
• II стадия – 70-75%;
• III стадия – 35-40%;
• IV стадия — <5%.

При этом в обратном порядке можно представить нарастание числа случаев рецидивирования болезни.