Все о парапроктите

Среди всех проктологических заболеваний парапроктит является одним из наиболее часто встречающихся. Стоит уточнить, что немногие больные, не получившие вовремя хирургическую помощь, могут надолго выбыть из активной трудовой деятельности вплоть до тяжелой инвалидности или развития хронизации гнойного процесса. Поэтому нужно уделить внимание причинам, клинической картине и методам лечения этой патологии во избежание угрожающих жизни осложнений.

Определение и этиопатогенез

Под парапроктитом понимают острый воспалительный процесс, локализующийся в околопрямокишечной жировой клетчатке. Чаще всего он распространяется из области анальных крипт и желез. Раньше считалось, что чаще болеют мужчины, но в настоящее время показатели выравниваются. Большинство из них взрослые, однако бывают случаи и в детском возрасте, в том числе связанные с врожденными пороками развития.

Гнойный парапроктит развивается в ходе жизнедеятельности обычно смешанной микрофлоры при снижении иммунореактивности организма. Для установления возбудителя требуется бактериологическое исследование отделяемого.

Основную массу случаев провоцирует кишечная палочка (E. coli) наряду со стафилококками, Грам (+/-) агенты или же монопредставителями простейших, грибов.

Проявлениями парапроктита, вызванного анаэробной инфекцией, часто являются специфические симптомы, которые могут отсутствовать при банальной форме (например, газовая флегмона клетчатки таза). Не исключается также туберкулезное происхождение парапроктита, что бывает, правда, в крайне редких случаях.

Возбудители

Наиболее часто встречающиеся возбудители представлены в следующей таблице:

Механизм проникновения

Инфекционные агенты способны проникать в параректальную клетчатку следующими путями:

• Анальные железы, крипты прямой кишки;
• Поврежденная слизистая оболочка прямой кишки (например, при травме, геморрое или вмешательствах на этой области);
• Ранения органов таза и заднего прохода;
• При распространении нагноения при воспалительных заболеваниях рядом расположенных органов и систем – простатит, уретрит, аднексит;
• Занос патогенных возбудителей лимфо- или гематогенно;
• Из-за осложнения перианальных постинъекционных абсцессов.

Входными воротами для инфекции чаще всего являются крипты прямой кишки, куда открываются протоки анальных желез.

Факторы риска

Исключая специфических возбудителей и раневое внедрение микробов из внешней среды, развитию заболевания предшествует воздействие следующих факторов риска:

• Снижение иммунологической резистентности и реактивности организма;
• Кахексия, продолжительное голодание или обезвоживание;
• Склонность к частым инфекционным заболеваниям;
• Очаги хронической инфекции;
• Вазопатия (патология сосудов) при различных заболевания, в том числе сахарном диабете;
• Функциональное нарушение процесса опорожнения кишечника – запор и/или диарея;
• Анальные трещина;
• Воспалительные заболевания промежности и органов малого таза;
• Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и другие патология желудочно-кишечного тракта, которая тяжело поддается лечению.

Классификация

Классификация парапроктита будет отличаться в зависимости от его течения. Значение имеет локализация поражения, характер возбудителя, а также особенности гнойного хода.

Существуют такие виды острого парапроктита:

В отдельном порядке можно выделить свищи прямой кишки высокого уровня, которые характеризуются расположением внутреннего отверстия выше анатомической зубчатой линии, в нижнеампулярной зоне.

Клиника

Клиническая картина заболевания обусловлена проявлениями нагноения мягких тканей промежности. Они не отличаются разнообразием, но степень выраженности напрямую зависит от локализации воспалительного процесса, особенностей микробов и состояния иммунитета.

При позднем обращении больных острым парапроктитом за радикальной помощью формируются свищи как проявление хронической формы заболевания.

Наличие гнойного хода, воспалительных и рубцовых изменений в прямой кишке, а также мягких тканях промежности имеет неблагоприятный прогноз.

Острое течение

В одних случаях преобладает общая симптоматика интоксикации, вытесняя местные признаки заболевания на второй план. Но чаще всего происходит наоборот. Парапроктит, как правило, начинается остро. Может иметь место непродолжительный продромальный период (до 3 дней), после которого развиваются более типичные проявления.

Бывает, что воспаление распространяется по жировой клетчатке таза в виде флегмоны, при этом не образуется локализованного гнойного очага, из-за чего клиническая картина становится неопределенной.

Период преобладания общих симптомов

В зависимости от того, в каком месте локализован гнойный процесс и первичный очаг, период общих проявлений может длиться 2-10 дней. После этого, если не было проведено адекватного хирургического лечения, воспаление распространяется на другие мягкие ткани таза.

При классическом течении проявляются следующие общие симптомы парапроктита:

• Нарастающие, сперва нелокализованные, боли в области промежности;
• Повышение температуры тела;
• Симптомы интоксикации – слабость, недомогание, снижение аппетита, бессонница, вечером озноб, а ночью – усиленное потоотделение;
• Тенезмы – появление мучительных позывов к дефекации;
• Запор;
• Дизурические явления (нарушение мочеиспускания).

Симптомы локализованных форм

Когда воспалительный процесс приобретает локализованную форму, клиническая картина может иметь свои особенности, от чего также зависит и прогноз. Выделяют следующие симптомы парапроктита, представленные в таблице:

Прорыв гнойника

Если больной вовремя не обратился к врачу, происходит прорыв гнойного очага в прямую кишку, на кожу промежности или в одно из соседних клетчаточных пространств. Это сопровождается непродолжительным периодом уменьшения болевых ощущений и стабилизации состояния больного, но вслед за этим наступает резкое ухудшение, а симптомы становятся еще более выраженными.

Самопроизвольное вскрытие гнойника не обеспечивает должного оттока (дренирования), и выздоровление идет медленно, повышается риск хронизации воспалительного процесса.

Одновременное поражение нескольких пространств таза усугубляют воспалительный процесс, омрачая при этом прогноз для больного. При гнойном расплавлении стенок прямой кишки происходит широкое распространение инфекции, когда невозможно предупредить попадание фекалий в пораженные мягкие ткани.

Исходы

После самопроизвольного вскрытия гнойника возможны следующие исходы заболевания:

1. Образование свищей – хроническая форма парапроктита;
2. Развитие рецидивирующей формы заболевания с частыми периодами обострения гнойно-воспалительного процесса;
3. Выздоровление.

Полное выздоровление происходит менее, чем в половине случаев. Это возможно лишь, когда разрушаются ворота инфекции, полость гнойника адекватно дренируется до периода затеков.

В большинстве случаев это происходит при подкожной и подслизистой формах парапроктита, или при получении хирургического лечения.

Хроническое течение

Практически всегда хроническая форма парапроктита характеризуется волнообразным типом течения. Периоды обострения сменяются ремиссией, но раневая поверхность никуда не девается. Она покрывается рыхлыми грануляционными наложениями, что формирует наружное отверстие для оттока гноя.

Клинические проявления

Обычно общее состояние больных с хронической формой парапроктита не страдает, а боли не характерны вплоть до периодов обострения процесса. При постоянном наличии воспалительного очага начинают преобладать уже психоневрологические симптомы, ухудшается качество жизни больных.

При обострении появляются следующие симптомы:

• Усиление болей, особенно при дефекации, сильном натуживании или физической нагрузке;
• Температура тела больного повышается;
• Из свищевого хода выделяется гной в разном количестве (зависит от флоры);
• Угнетение общего фона, быстрая утомляемость, ухудшение работоспособности;
• Наличие головных болей, бессонницы, раздражительности;
• Неспособность удерживать кишечные газы (из-за поражения сфинктера);
• При большом диаметре свищевого хода – выделение газов и кала через него.

Осложнения

У больных хроническим парапроктитом в течение нескольких лет отмечается развитие следующих осложнений:

• Астенизация (постоянная повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли) вплоть до невротических реакций;
• Общественная самоизоляция. Часто связана с наличием неприятного запаха, который сопровождает выделение содержимого из свищей;
• Мацерация кожи;
• Хронический проктит;
• Хронический проктосигмоидит;
• Амилоидоз внутренних органов;
• Пектеноз – процесс, при котором замещаются мышечные структуры подслизистого слоя рубцовой тканью;
• Озлокачествление свищей (приводит к раку).

Диагностика

Перед тем, как лечить подобное заболевание, нужно пройти необходимые и дополнительные исследования, которые обеспечат формулировку правильного диагноза. От этого будет зависеть дальнейшая тактика ведения пациента.

Парапроктит диагностируют с помощью проведения следующих исследований:

1. Основные (проводятся амбулаторно):
   • Общеклинические анализы крови и мочи;
   • Биохимический анализ крови и мочи;
   • Реакция Вассермана (исключает наличие сифилиса), ВИЧ-исследование крови, инфекционная панель (вирусы гепатита человека)
2. Дополнительные (проводятся в условиях стационара):
   • Определение группы крови и резус-фактора;
   • Коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПВ, время свертываемости, уровень фибриногена);
   • Исследование газов крови – необходимо при подозрении на анаэробный парапроктит;
   • Бактериологическое исследование гнойного отделяемого + определение антибиотикочувствительности;
   • Рентгенограмма, КТ, МРТ малого таза и брюшной полости;
   • Эндоректальное УЗИ;
   • Зондирование свища;
   • Проба с красителем;
   • Ано-, ректороманоскопия;
   • Фистулография (исследование свищевых ходов).

В тяжелых случаях может потребоваться более тщательное обследование больного, включая консультации других специалистов. Таким образом диагностируется не только форма парапроктита, но и наличие сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на исход лечения.

Методы лечения

Общепризнано, что лечение парапроктита без операции невозможно. Любые самостоятельные попытки использования иных, порой лучших антибиотиков и альтернативных методов способны обеспечить исключительно временный эффект.

Основная цель лечащего врача – вскрыть и дренировать гнойный очах, а также ликвидировать пораженную крипту или свищевой ход. В амбулаторных условиях возможно устранить только острый подкожный парапроктит, во всех остальных случаях необходима госпитализация в стационар.

Другие виды лечения обычно проводят уже в послеоперационном периоде для коррекции состояния больного и более быстрого процесса восстановления.

Радикальные операции

Радикальное оперативное лечение парапроктита требует применения общего наркоза. Это связано не только с необходимостью более глубокого обезболивания, но и с целью коррекции гемодинамики и других жизненноважных функций больного.

Вид хирургического вмешательства будет зависеть от размеров и локализации гнойного очага, а также степени распространенности воспалительного процесса на окружающие мягкие ткани.

В настоящее время прибегают к следующим видам оперативных вмешательств при парапроктите:

Противопоказания

Бывают ситуации, когда не представляется возможным вовремя устранить явления гнойного воспаления. Это может быть связано со следующими факторами:

• Невозможно установить локализацию пораженных крипт;
• Общее критическое или тяжелое состояние больного, при котором невозможно провести наркоз и оперативное лечение;
• В области предполагаемого хирургического вмешательства сильно выражены воспалительные изменения, что затрудняет иссечение. (обычно в такой ситуации обходятся постановлением адекватного дренажа).

Также операцию не проводят при обострении сопутствующей хронической патологии у данного больного, которая требует незамедлительного лечения.

Реабилитация в послеоперационном периоде

После проведения хирургического лечения лечащий врач назначает дальнейшую терапию следующим образом:

1. Ежедневная смена повязок на послеоперационную рану с применением местных антисептиков («Перекись водорода», «Бетадин», «Хлоргексидин»);
2. Использование местных средств, которые ускоряют регенерацию тканей, снимают остаточные воспалительные проявления и предупреждают вторичное инфицирование раны («Метилурацил», «Левомеколь», «Фузимет») вплоть до полного заживления;
3. Комплекс физиотрепевтических процедур, например, — УФО-облучение и воздействие УВЧ в пределах 40-70 Вт, или микроволновая терапия 20-60 Вт.

Немедикаментозное лечение

Помимо основных направлений лечения больного в послеоперационном периоде, необходимо соблюдение следующих мероприятий:

1. Режим:
   • Строгий постельный (первые 24 часа после хирургического вмешательства);
   • Полупостельный или ограниченный (2-3 день);
   • После разрешения врача – свободный.
2. Соблюдение диеты:
   • В первый день после операции – голод. Допускается употребление минеральной негазированной или кипяченной воды;
   • В дальнейшем – постепенный переход к столу № 15;
   • При необходимости коррекции функциональных нарушений – диета при запоре или диарее.

В качестве вспомогательный мероприятий можно использовать средства народной медицины (сидячие ванночки, клизмы, примочки), но исключительно после консультация лечащего врача.

Медикаментозное лечение

При наличии обширного воспалительного процесса, а также для предупреждения его распространения возможно назначение следующих групп лекарственных препаратов:

• Обезболивающие – «Тримеперидин» или «Кетопрофен»;
• Антибиотики (в зависимости от высеянной флоры) – бета-лактамы, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы, макролиды, а также производные нитроимидазола;
• Антимикотики – «Флуконазол» или «Нистатин»;
• Корректоры свертываемости крови – «Гепарин», «Пентоксифиллин»;
• Антисептические средства – «Хлоргексидин», «Перекись водорода», «Бетадин».

В условиях стационара также возможно проведение дополнительных методов послеоперационного лечения – гипербарической оксигенации или экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ, УФО крови).

Профилактика

Следует сказать, что специфическая профилактика парапроктита еще не разработана. Основные мероприятия направлены на иммуностимулирующие факторы или предупреждение инфицирования.

Можно выделить следующие виды неспецифической профилактики парапроктита:

1. Поддержание высокого уровня иммунологической резистентности и реактивности;
2. Санация очагов хронической инфекции;
3. Лечение сопутствующих заболеваний;
4. Своевременное устранение функциональных нарушений в ЖКТ (запор, диарея);
5. Своевременное лечение острого парапроктита и его осложнений (для предупреждения перехода в хроническую форму).