Очередная, 69-я конференция Американской ассоциации по изучению болезней печени прошла в Сан-Франциско 9-13 ноября. Ее итогом стало признание новых подходов к терапии вирусных гепатитов. Исследования обещают в ближайшем будущем изменить клиническую практику.
HCV (вирус гепатита С) и трансплантация
Было изучено влияние противовирусной терапии на пригодность донорских органов и результаты проводимых в США пересадок сердца, почек и печени.
Прежде в трансплантологии не использовался материал, если обнаруживали, что он инфицирован вирусом гепатита С. За последние 10 лет случаев сердечной недостаточности стало намного больше, а количество пересадок осталось таким же.
По данным исследований, HCV-позитивные сердца, соответствующие другим донорским критериям, являются ценным ресурсом и могут быть использованы.
За последние 5 лет резко выросло число доноров, инфицированных вирусом гепатита C. Была выдвинута гипотеза, что если к больным заранее применить DAA, или противовирусную терапию прямого действия, то после пересадки HCV-зараженного сердца у HCV-позитивных реципиентов не будет развиваться хроническая инфекция.
В испытание включили добровольцев из списка ожидания. К ним превентивно применялась DAA, глекапревир и пибрентасвир. Первую дозу пациенты получили перед операцией. После трансплантации – еще 8 недель приема указанных препаратов. У всех на 7 день была установлена вирусная супрессия. После выписки анализы на HCV дали отрицательный результат.
Похожие вопросы затронула в своем выступлении группа ученых из Сан Хосе. Доктор Young K. и его коллеги проанализировали данные Объединенной сети по регистрации обмена органами за 2002-2016 годы для жителей США. Они считают, что после начала применения DAA для лечения гепатита C в 2014 году улучшились результаты при трансплантации печени у взрослых пациентов.
Рассмотрели 87 833 клинических случаев, среди них было 13% с ВГС. Оказалось, что в эпоху антивирусной терапии прямого действия у этой группы реципиентов:
- увеличилась выживаемость после трансплантации;
- снизилась необходимость повторной пересадки;
- реже фиксировалось отторжение донорской печени.
Степень риска при операции у пациентов с ВГС почти сравнялась с таковой у неинфицированных больных.
Влияние наркотической зависимости на лечение вирусного гепатита C
Потребители инъекционных наркотиков часто заражаются HCV и еще чаще передают его. Но многим из них не назначают адекватное лечение из-за опасений, смогут ли они выполнять предписанную схему терапии прямого действия.
Группа австралийских ученых рассмотрела эту проблему в своем систематическом обзоре. Доктор Hajarizadeh B. с коллегами выяснили, что из обследованных пациентов, употреблявших наркотики, 97% смогло пройти полный курс DAA-терапии и 87% из них достигло устойчивого вирусологического ответа (SVR).
Доктор Kattakuzhy S. со своими коллегами из Балтимора изучал результативность лечения опиоидных наркоманов от гепатита C. Все таблетки софосбувира/велпатасвира нужно было выпить за 12 недель, и 89% пациентов справились с этим. Но 62% участников эксперимента увеличили срок приема на 1-14 дней. Даже при несоблюдении схемы DAA-терапии у 95% из 67 больных на 4-й неделе РНК ВГС в крови было меньше 200 МЕ/мл. Авторы исследования утверждают, что лечение ВГС у инъекционных наркоманов позволит снизить общую частоту заражений.
Педиатры об исследованиях по HCV
Курсы лечения на основе софосбувира одобрены для возрастной группы 12-18 лет, но для младшего возраста стандартом считается комплексный режим с пегилированным интерфероном и рибавирином сроком до 48 недель.
Недавние исследования педиатров из Бостона показали, что можно успешно лечить детей 6-12 лет комбинацией фиксированных доз ледипасвира/софосбувира. После 12-24 недель приема устойчивый вирусологический ответ наблюдался в 99% клинических случаев.
Недавно закончилось медицинское исследование на базе университетов Сан-Франциско, Сиэтла и Балтимора, в котором доктор Schwarz K. и его коллеги оценивают эффективность и безопасность перорального лечения детей 3-6 лет с 1 и 4 генотипами ВГС. Пациентам давали при весе меньше 17 кг с 33,75 мг ледипасвира и 150 мг софосбувира в гранулах, или при массе от 17 кг соответственно 45 мг и 200 мг. После фармакокинетического анализа подтвердилась правильность дозы. УВО через 12 и 24 недели – 97% без вирусологических сбоев. Ни у одного из маленьких пациентов не было побочных эффектов 3-4 степеней. Но у 10% были рвота, температура, фарингит, насморк. Такой режим, пероральный и без интеферона, авторы посчитали хорошо переносимым и рекомендуют его применять как один из вариантов лечения детей 3-6 лет.
В параллельном исследовании, которое проводили тем же авторским коллективом с небольшими различиями, проверялся способ лечения в 3-12-летнем возрасте ВГС генотипа 2 и 3. Дети 6-12 лет получали в сутки 15 мг/кг рибавирина, разделенного на 2 дозы, и софосбувир однократно 200 мг при весе больше 17 кг или если старше 6 лет и 150 мг при меньшей массе. Пациентам 3-6 лет давали не таблетки, а гранулы. Курс лечения при HCV генотипе 2 был 12 недель, 3-м – 24. Устойчивый вирусологический ответ SVR12 для возраста 6-12 был 100%, 3-6 – 92%.
Для лечения взрослых с хронической формой ВГС всех генотипов одобрена комбинация «глецапревир 300мг/пибрентасвир 120 мг». Специалисты применили эту дозу для 12-17-летних подростков. Получены результаты SVR12 100%.
Сейчас рост распространения гепатита C связывают с инъекционной наркоманией у женщин в детородном возрасте. Все больше становится инфицированных детей. Эти исследования дают надежду на их безопасное и успешное излечение.
Ингибиторы вирусных ферментов для лечения гепатитов вышли на рынок в 2014 году. Похоже, что эти препараты таят в себе еще много сюрпризов. Ведь массовые исследования проводить сложно из-за высокой стоимости лекарств. Широкие массы населения, особенно из групп риска, позволить себе такие дорогие препараты не могут. Но зато эти люди легко соглашаются на участие в экспериментах, которые дают им возможность получать лечение бесплатно.
Растет ли заболеваемость вирусом гепатита B?
После того, как точно был установлен рост HCV в Аппалачском регионе США среди женщин и детей, было проведено изучение ситуации по HBV. После анализа базы данных выяснилось, что в целом по стране число новых случаев хронической формы снизилось с 0,83% до 0,19%, а острой не изменился – 0,03%. Но этот показатель вырос в штатах Кентукки, Алабама и Индиана, где зафиксирован рост опиоидной наркомании. Исследователи рекомендуют для группы риска (то есть потребителей инъекционных наркотиков и их детей) повторное серологический анализ и вакцинацию.
Лечение хронического HBV и его результаты
Доктор Chang M. и его коллеги изучили безопасность и эффективность TDF (тенофовир дизопроксил фумарата) для детей 2-12 лет с весом больше 10 кг. Этот препарат разрешен для лечения вирусного гепатита В в возрасте от 12 лет. Применялись дозы TDF 8 мг/кг ежедневно однократно 48 недель. После этого уровень ДНК HBV стал меньше 69 МЕ/мл у 77% лечившихся тенофовир дизопроксил фумаратом и у 7% принимавших плацебо. Побочные эффекты в обеих группах встречались с одинаковой частотой.
Терапия ВГВ и гепатоцеллюлярная карцинома
Греческие и турецкие медики оценили перспективы развития первичного рака печени после 5-летней терапии хронического HVB кавказской группы PAGE-B энтекавиром или TDF. Специалисты обследовали 1951 пациента. Выявили гепацеллюлярную карциному у 2,3% с кумулятивным эффектом от 0,7% через 6 лет после терапии, и до 3,8% - спустя 13 лет.
После 5-го года ГЦК развивалась только у больных старше 50-ти. Частота онкологии была выше в 1,8-4 раза при циррозе печени. Исследователи сделали вывод о необходимости более тщательного наблюдения за пролеченными энтекавиром или TDF пациентами старше 50 лет, а при наличии фиброзного замещения - в любом возрасте.
В целом конференция признала, что методы лечения вирусных гепатитов развиваются успешно. Но вопросы отдаленных побочных эффектов остаются открытыми.
Отзывы и комментарии